咳嗽，作为呼吸科门诊及社区常见症状，其诊治的规范化程度直接关系到患者的生活质量和医疗资源的合理利用。尤其慢性咳嗽，病程长、病因复杂，给患者带来巨大困扰的同时，也考验着临床医生的诊疗智慧。面对基层医疗机构诊断条件相对受限的现状，经验性治疗在慢性咳嗽的诊疗中占据着怎样的地位？又该如何正确把握其应用，避免误区？本文将聚焦慢性咳嗽的经验性治疗策略，结合最新的指南要点，为基层医生提供一份更具实践指导意义的解读。

【慢性咳嗽诊疗的困境与经验性治疗的价值凸显】

慢性咳嗽，定义为病程超过8周，胸部影像学无明显异常，以咳嗽为唯一或主要症状的病症。其病因繁多，涉及呼吸系统、耳鼻喉科、消化系统等多学科疾病，诊断并非易事。指南中也提到，慢性咳嗽病因诊断“不易明确”，许多患者辗转多家医院，反复检查，长期使用抗菌药物和镇咳药，却收效甚微。这不仅加重了患者的经济负担，也给医患关系带来挑战。

基层医疗机构，作为医疗服务的第一道防线，常常面临慢性咳嗽患者的首诊。然而，基层医疗机构的诊断条件相对有限，肺功能检查、支气管激发试验、诱导痰细胞学检查、FeNO检测等在基层医院的普及率尚不高。 在病因诊断“卡壳”的情况下，如何快速、有效地缓解患者的咳嗽症状，改善生活质量？经验性治疗的价值便凸显出来。

指南明确指出，经验性治疗是对因治疗策略的补充手段。它并非盲目用药，而是基于患者的临床特征，结合慢性咳嗽的常见病因，有针对性地进行治疗，并通过治疗反应来辅助诊断。这对于基层医生来说，无疑是一种更具操作性和实用性的策略。

【经验性治疗的“矛”与“盾”：优势与局限并存】

经验性治疗的优势：

1.       快速缓解症状，改善患者生活质量： 对于病因不明的慢性咳嗽患者，经验性治疗可以迅速控制症状，减轻患者痛苦，改善睡眠、工作和生活质量，提高患者的治疗依从性。这在基层医疗环境中尤为重要，能够快速解决患者的燃眉之急。

2.      简化诊疗流程，提高基层诊疗效率： 在缺乏完善检查手段的基层医疗机构，经验性治疗可以避免患者不必要的等待和反复检查，缩短诊疗时间，提高基层医生的诊疗效率，让有限的医疗资源发挥更大的作用。

3.      辅助病因诊断，指导后续治疗方向： 经验性治疗本身也是一种诊断性治疗。治疗有效，可以帮助医生缩小诊断范围，甚至初步判断病因；治疗无效，则提示可能需要考虑其他病因，或者及时转诊上级医院进行进一步检查。

经验性治疗的局限性与潜在风险：

1.       可能延误病因诊断，甚至掩盖危重疾病： 经验性治疗虽然可以快速缓解症状，但也可能掩盖潜在的病因，尤其是对于一些非典型表现的肺部肿瘤、结核等危重疾病，延误诊断和治疗可能造成严重后果。

2.      药物不良反应风险： 经验性治疗不可避免地会使用一些药物，如糖皮质激素、PPI等，长期或不合理使用可能带来药物不良反应，增加患者的负担。

3.      可能导致耐药性或治疗无效： 不合理的经验性抗菌治疗可能导致细菌耐药性，而对于非感染性慢性咳嗽，滥用抗菌药物则完全无效，甚至延误病情。

【基层医生如何精准把握经验性治疗的“度”？】

面对经验性治疗的双刃剑效应，基层医生需要更加谨慎和规范地应用，才能最大限度地发挥其优势，规避风险。

1. 详细问诊和体格检查是基础：

经验性治疗并非“盲试”，而是建立在详细病史询问和体格检查的基础之上。医生要仔细询问咳嗽的持续时间、性质、诱发因素、伴随症状、用药史、吸烟史、职业史等，结合体格检查，初步判断咳嗽的可能病因，缩小经验性治疗的范围。例如，夜间咳嗽为主，考虑CVA；伴鼻塞、流涕，考虑UACS；伴反酸、烧心，考虑GERC；咳脓痰，考虑迁延性细菌性支气管炎或鼻窦炎等。

2. 合理选择经验性治疗方案：

指南推荐了两种经验性治疗策略：

• 临床线索导向策略： 根据患者的临床特点，将慢性咳嗽分为激素敏感性咳嗽（CVA、EB、AC）、UACS/PNDS和GERC三类进行管理。例如，高度怀疑CVA或激素敏感性咳嗽的患者，可经验性使用ICS/LABA吸入治疗；怀疑UACS/PNDS的患者，可经验性使用抗组胺药和减充血剂；怀疑GERC的患者，可经验性使用PPI治疗。

• 常见病因导向策略： 对于无明显临床线索的慢性咳嗽患者，可根据当地慢性咳嗽常见病因的分布频率，确定经验性治疗的顺序，先治疗最常见的病因，再依次治疗次常见病因。

3. 限制经验性治疗疗程，密切观察疗效：

指南明确指出，经验性治疗应限制疗程。UACS、PNDS、CVA、EB和变应性咳嗽的经验性治疗疗程一般为1-2周，GERC为2-4周。治疗期间，医生要密切观察患者的症状变化和药物反应。

• 有效： 症状明显缓解或消失，可初步支持经验性治疗的诊断，并根据具体情况调整治疗方案或继续巩固治疗。

• 无效或效果不佳： 应及时复诊，重新评估病因，考虑调整经验性治疗方案或及时转诊上级医院进行进一步检查，明确病因。

4. 警惕“报警症状”，及时排除危重疾病：

在进行经验性治疗的同时，基层医生要时刻保持警惕，注意识别慢性咳嗽的“报警症状”，如：

• 咳嗽性质或程度发生明显变化

• 出现咯血、胸痛、呼吸困难、发热、消瘦等

• 治疗效果不佳或病情持续进展

一旦出现“报警症状”，应高度怀疑是否存在肺部肿瘤、结核、肺栓塞、气胸等危重疾病，及时完善胸部影像学检查，必要时立即转诊上级医院。

【结语与展望】

经验性治疗是基层慢性咳嗽诊疗中不可或缺的策略，它在快速缓解症状、提高基层诊疗效率方面具有重要价值。然而，经验性治疗并非万能，基层医生需要充分认识其局限性，规范应用，精准把握“度”，才能在有限的条件下，为慢性咳嗽患者提供更优质的医疗服务。

未来，随着基层医疗机构诊疗能力的逐步提升，以及慢性咳嗽诊疗指南的进一步普及，我们期待基层医生能够更加熟练地运用经验性治疗策略，并与规范化的病因诊断流程相结合，最终实现慢性咳嗽的精准化、个体化诊疗，切实提高患者的生活质量。

文章来源：中华医学会,中华医学会杂志社,中华医学会全科医学分会,等.中国咳嗽基层诊疗与管理指南（2024年）[J].中华全科医师杂志,DOI:10.3760/cma.j.cn114798-20240326-00177