慢性咳嗽，呼吸科门诊的“老熟人”，更是基层及社区门诊的“常见客”。 您是否也曾面对患者长达数周甚至数月的干咳、咳痰束手无策？ 抗菌药物、镇咳药轮番上阵，却收效甚微，患者痛苦，您也倍感压力。 别慌！ 慢性咳嗽的诊断并非“雾里看花”，只需掌握“抽丝剥茧”的诊断思路，基层医生也能精准突围！

一、 慢性咳嗽：流行病学数据背后的诊疗痛点

指南开篇点明，慢性咳嗽在呼吸专科门诊中占比超过三分之一，社区人群中患病率也高达10%。 这个数据背后，折射出慢性咳嗽诊疗的几大痛点：

• 病因复杂，诊断不易： 慢性咳嗽病因繁多，呼吸系统疾病、上气道疾病、胃食管反流甚至某些药物都可能“兴风作浪”。 基层医疗机构受限于检查条件，病因诊断更是难上加难。

• 经验性治疗的局限性： 很多基层医生习惯性地给予抗感染或镇咳治疗，但指南明确指出，绝大多数慢性咳嗽与感染无关，镇咳治疗也只是“治标不治本”。 长期无效的经验性治疗，不仅延误病情，还可能带来药物不良反应。

• 患者负担重： 长期咳嗽严重影响患者生活质量，甚至引发多种并发症。      反复检查、长期用药也给患者带来沉重的经济负担。

二、 “抽丝剥茧”：慢性咳嗽的基层诊断思路

面对慢性咳嗽的“迷雾”，基层医生如何才能抽丝剥茧，找到病因的“真相”？ 指南为我们提供了清晰的诊断路径，核心在于以下几个关键步骤：

1. 病史询问： 细节之中藏玄机

病史询问是诊断的基石，看似简单，实则蕴藏着丰富的诊断线索。 我们需要像侦探一样，从患者的描述中捕捉关键信息：

• 咳嗽的时长、时相： 区分急性、亚急性、慢性咳嗽，明确病程是诊断的第一步。      夜间咳嗽为主，要警惕咳嗽变异性哮喘（CVA）； 晨起咳嗽咳痰，可能与慢性支气管炎相关。

• 咳嗽的性质、音色： 干咳多见于CVA、变应性咳嗽； 湿咳则需考虑感染、支气管扩张等。 犬吠样咳嗽，需警惕感染性疾病。

• 诱发/加重因素、体位影响： 接触刺激性气味、冷空气后咳嗽加重，可能提示气道高反应性； 卧位咳嗽加重，需考虑鼻后滴流综合征（PNDS）或胃食管反流性咳嗽（GERC）。

• 伴随症状： 鼻塞、流涕、咽部异物感，提示上气道咳嗽综合征（UACS）； 反酸、烧心，需考虑GERC； 喘息、胸闷，需考虑哮喘。

• 用药史、吸烟史、职业/环境暴露史： ACEI类药物可能引起咳嗽； 吸烟史与慢性支气管炎、肺癌等相关； 职业粉尘、化学物接触史，需警惕职业性咳嗽。

2. 体格检查： 不放过任何蛛丝马迹

体格检查同样重要，不仅要关注肺部，更要关注上气道：

• 全身情况： 肥胖体型者，需警惕OSA和GERC； 消瘦、发热，需考虑结核、肿瘤等。

• 耳鼻咽喉检查： 鼻粘膜苍白水肿、鼻分泌物，提示鼻炎；      咽后壁淋巴滤泡增生、黏液附着，提示咽炎。 这些都可能是UACS的线索。

• 肺部听诊： 注意呼吸音、干湿啰音、哮鸣音。      但需注意，部分慢性咳嗽患者肺部听诊可能无明显异常。

3. 辅助检查： 有选择，更精准

指南强调，肺通气功能和支气管激发试验是慢性咳嗽诊治的首选检测项目。 基层医院可能无法开展支气管激发试验，但肺通气功能检查相对普及，应尽可能开展。

• 肺通气功能检查： 评估气道阻塞程度，有助于哮喘、COPD的诊断。

• 支气管激发试验： 明确气道高反应性，是CVA诊断的金标准之一。 基层医院可考虑转诊至上级医院进行。

• FeNO检测： 无创、便捷，可作为气道炎症的初筛手段。      夜咳为主、FeNO增高，CVA可能性大，且提示激素治疗反应良好。      部分基层医院已具备FeNO检测条件，可积极开展。

• 诱导痰细胞学检查： 痰嗜酸粒细胞增高，提示EB或CVA。 基层医院可行痰涂片检查，初步判断痰细胞情况。

• 影像学检查： 胸片或胸部CT，排除肺炎、肺结核、肺癌等器质性病变。 对于慢性咳嗽，尤其是伴有其他报警症状者，影像学检查不可或缺。

4. 经验性治疗： 诊断性治疗，有的放矢

在基层医疗机构，受限于检查条件，经验性治疗 often 是重要的诊断手段。 但经验性治疗并非盲目用药，而是基于临床线索的诊断性治疗。

• 激素敏感性咳嗽： 对于高度怀疑CVA、EB、变应性咳嗽的患者，可经验性应用吸入性糖皮质激素（ICS）联合长效β2受体激动剂（LABA）。 如治疗有效，可支持诊断。

• UACS/PNDS： 鼻塞、流涕、咽后滴流感明显者，可经验性应用第一代抗组胺药联合减充血剂或鼻用激素。

• GERC： 反酸、烧心、卧位咳嗽加重者，可经验性应用质子泵抑制剂（PPI）。

经验性治疗的“度”：

• 疗程要限制： UACS、CVA、EB、变应性咳嗽经验性治疗1-2周，GERC 2-4周。 无效需及时复诊或转诊。

• 避免滥用抗菌药物： 无脓痰、感染证据，不应使用抗菌药物。

• 一次针对一个病因： 不推荐同时覆盖多个病因，避免过度用药和诊断混淆。

三、 基层医生如何“精准突围”？

慢性咳嗽的基层诊疗，关键在于“精准”二字。 如何实现精准？

• 提升诊断意识： 重视病史询问和体格检查，从细节中寻找线索。

• 合理应用辅助检查： 在现有条件下，尽可能开展肺通气功能、FeNO等检查。 必要时转诊上级医院进行支气管激发试验等。

• 规范经验性治疗： 基于临床线索，有的放矢地进行经验性治疗，并密切观察疗效。      避免盲目用药、长期无效治疗。

• 掌握转诊指征： 对于经验性治疗无效、病情复杂或出现报警症状的患者，及时转诊至上级医院。

慢性咳嗽的诊断并非“高不可攀”，基层医生通过“抽丝剥茧”式的诊断思路，结合规范的经验性治疗和合理的转诊策略，同样可以有效应对慢性咳嗽的挑战，为患者解除病痛，提升基层医疗服务能力。 让我们一起努力，解开慢性咳嗽的“谜团”，为患者带来“久咳终止”的希望！

文章来源：中华医学会,中华医学会杂志社,中华医学会全科医学分会,等.中国咳嗽基层诊疗与管理指南（2024年）[J].中华全科医师杂志,23:网络预发表.DOI:10.3760/cma.j.cn114798-20240326-00177