咳嗽，作为呼吸科门诊乃至基层医疗机构最常见的首诉，其诊疗的规范化程度直接关系到患者的就医体验和基层医疗的公信力。《中国咳嗽基层诊疗与管理指南（2024 年）》的发布，无疑为基层医生提供了最新的诊疗利器。本文将聚焦指南中药物治疗的核心内容，特别是基层医生普遍关注的抗菌药物合理应用问题，进行深入解读，助力基层医生告别经验主义，用规范化流程提升咳嗽诊疗水平。

一、急性咳嗽：对症治疗为主，合理抗菌是关键

急性咳嗽病因多为病毒感染，指南明确指出，抗菌药物对减轻咳嗽程度与病程并无明显作用。这无疑给长期以来“感冒就用抗生素”的基层用药习惯敲响了警钟。

1. 轻度咳嗽：无需特殊药物干预

指南强调，对于轻度咳嗽，尤其是在急性上呼吸道感染早期，不需药物干预，充分休息、多饮水即可。过度用药反而可能增加不良反应。

2. 剧烈干咳：镇咳药可缓解症状

对于影响生活质量的剧烈干咳，可考虑使用镇咳药。指南推荐：

• 中枢性镇咳药： 右美沙芬是首选，起效快且安全性高。可待因、福尔可定等依赖性镇咳药，虽镇咳效果强，但应严格控制适应证，短期使用，避免成瘾性风险。基层医生尤其需要警惕滥用含可待因复方制剂的情况。

• 外周性镇咳药： 那可丁、苯丙哌林等，适用于不同原因引起的咳嗽，但临床应用不如中枢性镇咳药广泛。

3. 痰多咳嗽：祛痰药辅助排痰

痰液粘稠、咳痰不畅时，祛痰药可发挥作用。

• 黏液溶解剂： 氨溴索、乙酰半胱氨酸等，可降低痰液粘稠度，促进痰液排出。

• 黏液促排剂： 愈创木酚甘油醚、桃金娘油等，可增加呼吸道分泌，稀释痰液，促进纤毛运动。

4. 抗菌药物：严格掌握适应证

指南明确抗菌治疗仅在有细菌感染征象时使用，如咳脓痰或外周血白细胞计数升高。经验性抗菌药物可选择青霉素类、头孢菌素、大环内酯类或呼吸喹诺酮类。但基层医生务必警惕抗菌药物的滥用，避免将抗病毒药物与抗菌药物混淆使用。

5. 特殊情况：β2受体激动剂的应用

对于伴有剧烈咳嗽或支气管痉挛的急性气管-支气管炎成人患者，指南推荐使用β2受体激动剂，如沙丁胺醇、特布他林等，以缓解支气管痉挛，改善通气。

二、亚急性咳嗽：鉴别诊断是关键，经验治疗需谨慎

亚急性咳嗽病因复杂，感染后咳嗽最常见，但也需警惕哮喘（CVA）、嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）、上气道咳嗽综合征等慢性咳嗽的亚急性阶段。

1. 感染后咳嗽：诊断性治疗

首先需明确是否继发于呼吸道感染，可给予镇咳、祛痰等对症治疗。

2. 顽固性感染后咳嗽：警惕误诊

对于治疗效果欠佳的“顽固性感染后咳嗽”，要考虑EB、CVA、胃食管反流等病因，必要时转诊上级医院进一步检查。基层医生切忌长期经验性使用抗菌药物或镇咳药，延误病情。

三、慢性咳嗽：对因治疗为主，经验性治疗为补充

慢性咳嗽病因更加复杂，指南明确指出，多数慢性咳嗽与感染无关，应避免滥用抗菌药物治疗。

1. 常见病因的对因治疗：

• 上气道咳嗽综合征（UACS）： 针对鼻炎、鼻窦炎等基础疾病治疗，可使用鼻用糖皮质激素、抗组胺药、减充血剂等。

• 咳嗽变异性哮喘（CVA）： 治疗原则与典型哮喘相同，吸入糖皮质激素（ICS）是首选，必要时联合长效β2受体激动剂（LABA）。

• 嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）： 首选ICS治疗，疗效通常良好。

• 胃食管反流性咳嗽（GERC）： 抑酸药（质子泵抑制剂PPI）与胃动力药联合治疗。诊断不明确时，可进行诊断性治疗。

• 变应性咳嗽： 糖皮质激素及抗组胺药物治疗。

2. 经验性治疗：基层医生的重要手段

对于病因不明的慢性咳嗽，经验性治疗是一种重要的补充手段。基层医生可根据患者临床特征，推测可能的诊断，给予相应治疗，并通过治疗反应来辅助诊断。

• 经验性治疗策略： 可选择性应用ICS、抗组胺药、PPI等药物，观察疗效。

• 经验性治疗的局限性： 难以明确病因，不利于规范维持治疗。因此，经验性治疗有效后，仍需尽可能明确病因，制定长期管理方案。

四、常用对症药物精讲：合理选择，安全用药

指南详细介绍了各类镇咳药和祛痰药，基层医生需要熟练掌握各类药物的特点和适应证，合理选择，避免不必要的药物副作用。

1. 镇咳药物：

• 依赖性镇咳药（可待因、福尔可定）： 镇咳效果强，但成瘾性风险高，严格控制适应证，短期使用。

• 非依赖性镇咳药（右美沙芬、喷托维林、右啡烷）： 安全性高，临床应用广泛，是干咳的首选。

• 外周性镇咳药（那可丁、苯丙哌林）： 可用于不同原因引起的咳嗽，但临床应用不如中枢性镇咳药普及。

2. 祛痰药物：

• 黏液溶解剂（氨溴索、溴己新、乙酰半胱氨酸）： 适用于痰液粘稠不易咳出的患者。

• 黏液促排剂（愈创木酚甘油醚、桃金娘油）： 适用于痰量不多，但咳痰不畅的患者。

• 高渗盐水、甘露醇吸入： 物理祛痰方法，可辅助黏液清除。

五、基层实践指导与总结：规范诊疗，提升能力

《中国咳嗽基层诊疗与管理指南（2024 年）》为基层医生规范化诊疗咳嗽提供了有力指导。基层医生应：

1.   更新观念： 摒弃“感冒就用抗生素”的经验主义，认识到多数咳嗽为病毒感染，抗菌药物治疗无效。

2.   掌握流程： 熟悉急性、亚急性、慢性咳嗽的诊疗流程，根据指南推荐进行规范化诊疗。

3.   合理用药： 掌握各类镇咳药、祛痰药的特点和适应证，合理选择，避免药物滥用和不良反应。

4.   提升能力： 加强咳嗽病因诊断能力，尤其要重视慢性咳嗽的病因诊断，避免长期经验性治疗。

5.   及时转诊： 对于病因不明、治疗效果不佳的复杂咳嗽患者，及时转诊上级医院。

总之，《中国咳嗽基层诊疗与管理指南（2024 年）》是基层医生提升咳嗽诊疗水平的重要工具。基层医生应认真学习指南，并在实践中不断总结经验，才能真正做到规范诊疗，合理用药，为患者提供更优质的医疗服务。

文章来源：中华医学会,中华医学会杂志社,中华医学会全科医学分会,等.中国咳嗽基层诊疗与管理指南（2024年）[J].中华全科医师杂志,23:网络预发表.DOI:10.3760/cma.j.cn114798-20240326-00177