确保 iNO 治疗安全有效：解读最新专家共识，规范临床应用之路

吸入一氧化氮（iNO）作为肺血管扩张剂，在新生儿持续性肺动脉高压（PPHN）治疗中已是金标准，其在儿童及成人呼吸衰竭、肺动脉高压等领域的应用也日益广泛。然而，临床实践中 iNO 设备种类繁多、操作复杂，加之潜在的不良反应，使得 iNO 治疗的安全性和有效性面临挑战。中华医学会呼吸病学分会呼吸治疗学组与中国医师协会呼吸医师分会呼吸职业发展委员会呼吸治疗师工作组联合发布的《iNO疗法临床应用专家共识》，无疑为规范 iNO 治疗，提升临床应用水平提供了重要指导。本文将从规范化应用这一角度，深入解读该共识，助力临床医生更好地掌握 iNO 疗法，保障患者安全，提升治疗效果。

设备规范化：从“百花齐放”到“有章可循”

共识首先直面 iNO 设备多样化带来的挑战。市面上 iNO 设备品牌繁杂，技术参数各异，连接方式也存在差异，这无疑增加了临床操作的复杂性和潜在风险。共识明确指出，“iNO 设备及技术参数存在较大差异，建议临床操作者在使用前充分了解，并接受系统培训”。 这句话看似简单，却点出了规范化应用的关键一环：设备先行，培训为本。

共识详细介绍了不同类型 iNO 设备的功能和特点，包括传统的加压气瓶式设备以及新型的电弧 iNO 发生器和电化学 iNO 发生器。新型设备的便携性、易用性和不依赖 NO 供应链的优势固然吸引人，但其潜在的副产物（如 NO2、臭氧）也提示我们，选择设备并非“一蹴而就”，而是需要充分了解其原理、优缺点，并结合临床实际需求进行选择。

在设备连接方面，共识通过图文并茂的形式，详细阐述了 iNO 设备在有创通气、无创通气以及高流量氧疗等不同场景下的连接方式。特别强调了 “输入端放于吸气肢远离患者处，监测采样端放于吸气肢靠近患者处” 的原则，以及 “采样端需与输入端和呼吸机回路 Y 型端或呼气阀保持一定距离（>15 cm）” 的具体操作要求。 这些看似微小的细节，实则关乎 iNO 输送浓度的准确性和监测结果的可靠性，是确保治疗效果的基础。

剂量与疗效评估规范化：从“经验主义”到“精准治疗”

iNO 的剂量选择和疗效评估是临床医生关注的焦点。共识在剂量选择方面，强调 “iNO 的治疗剂量包括初始剂量和维持剂量，需根据患者疾病性质及吸入后的临床反应而定”，并明确了 “以 iNO 最低有效浓度为治疗剂量” 的原则。 这避免了盲目追求高剂量，降低了潜在不良反应的风险。

针对不同人群，共识给出了具体的剂量建议：新生儿 PPHN 推荐初始剂量 20 ppm，早产儿则为 10~20 ppm；儿童及成人方面，CHD 患者、围术期患者、ARDS/急性低氧性呼吸衰竭患者以及慢性肺疾病患者等，共识均给出了经验性的剂量范围，并强调 “浓度设置大多依赖于经验性选择”，但同时也提醒临床医生 “根据临床反应最高可调节剂量至 80 ppm”。 这体现了剂量选择的个体化和动态调整原则。

在疗效评估方面，共识强调了 肺动脉压力监测 和 氧合监测 的重要性。对于急性血管反应试验，共识明确了成人和儿童的阳性标准，并介绍了右心导管和超声心动图等监测手段。对于以低氧为主要表现的呼吸衰竭患者，共识推荐通过氧合相关指标（PaO2、FiO2、OI、P/F、AaDO2）进行评估，并提出了 完全反应、部分反应、无反应 以及 负反应 的分级标准。 这为临床医生客观评价 iNO 疗效，及时调整治疗方案提供了标准化工具。

值得关注的是，共识特别强调了 “iNO 起效迅速，建议在治疗开始后 30~60 min 应进行疗效评估”，以及 “对 iNO 疗法无反应者应及时调整治疗方案，对调整后仍然表现为无反应甚至出现负反应的患者，应立即停用 iNO”。 这体现了及时止损的治疗理念，避免无效治疗的持续，也减少了患者暴露于潜在风险的时间。

安全管理规范化：从“亡羊补牢”到“防患未然”

iNO 治疗的安全性一直是临床关注的重点。共识专门设立章节，详细阐述了 iNO 治疗时的不良反应，包括 高铁血红蛋白血症（MetHb 血症）、反跳性肺动脉高压和反跳性低氧血症、细胞毒性 以及 出血风险、肾功能不全、基因突变 等。

针对 MetHb 血症，共识建议 “开启 iNO 治疗前，需测量 1 次患者 MetHb 的水平，开启 iNO 治疗后的 1 h 后及之后的每天都需监测 1 次”，并明确了 “如果监测的 MetHb 超过 5%，则需逐渐减停或直接停止 iNO 治疗” 的处理原则。 对于反跳性 PH 和反跳性低氧血症，共识强调 “撤离 iNO 需要遵循严格的程序化撤离流程”，并在撤离流程中给出了具体的步骤和监测指标。

共识还强调了 职业防护 的重要性。由于 iNO 设备可能存在气体泄漏风险，导致医务人员暴露于 NO 和 NO2 气体中，危害身体健康。共识建议 “iNO 使用过程中常规监测环境中的 NO 和 NO2 浓度”，并给出了环境浓度超标时的处理建议，以及重大气体泄漏的应急处理流程。 这体现了对医务人员职业健康的重视，也提升了 iNO 治疗的整体安全性。

流程与记录规范化：从“个体经验”到“团队协作”

为了确保 iNO 治疗的规范化实施，共识强调了 “iNO 临床应用时，临床医师、呼吸治疗师、床旁护士均需要按照标准应用流程执行，所有操作者应接受定期的系统化培训和考核”。 共识详细列出了 iNO 临床应用的十个步骤，从患者选择、设备检查连接、剂量选择、疗效评估、不良反应监测，到转运、撤离、设备维护消毒，以及记录规范，涵盖了 iNO 治疗的整个流程。

共识还提供了 iNO 患者转运流程图 和 iNO 撤离流程图，以及 重大气体泄漏应急处理流程 和 iNO 治疗记录单 等附录，这些工具和流程的标准化，无疑将大大提升 iNO 治疗的规范性和可操作性，也为多学科团队协作提供了有力保障。

《iNO 疗法临床应用专家共识》的发布，标志着我国 iNO 治疗进入了规范化发展的新阶段。共识从设备、剂量、疗效评估、安全管理、流程记录等多个方面，为临床医生提供了全面、系统、可操作的指导，将有助于提升 iNO 治疗的安全性、有效性，最终惠及更多患者。 临床医生应认真学习和掌握共识内容，将其融入日常临床实践，不断提升 iNO 治疗水平，让这一重要的呼吸治疗手段发挥更大的作用。

文章来源：中华医学会呼吸病学分会呼吸治疗学组, 中国医师协会呼吸医师分会呼吸职业发展委员会呼吸治疗师工作组. 一氧化氮吸入疗法临床应用专家共识（2024版）[J]. 中华医学杂志, 2024, 104(26): 2386-2400.