近年来，免疫检查点抑制剂（ICI）的出现，无疑为晚期非小细胞肺癌（NSCLC）患者带来了生存的曙光。然而，在临床实践中，我们也逐渐意识到，并非所有患者都能从免疫治疗中获益，甚至部分患者会出现超进展等不良情况。如何精准筛选免疫治疗的优势人群，避免无效甚至有害的治疗，成为摆在呼吸科医生面前的重要课题。

中华医学会呼吸病学分会介入呼吸病学学组发布的《肺癌呼吸介入联合免疫治疗临床应用专家共识》（以下简称“共识”），为我们提供了一个全新的视角——呼吸介入技术，不仅仅是治疗中央气道梗阻、缓解症状的手段，更是提升肺癌免疫治疗精准性的“显微镜”。

免疫治疗精准性的“拦路虎”：肿瘤异质性

免疫治疗的疗效预测，很大程度上依赖于肿瘤组织中 PD-L1 的表达水平。然而，PD-L1 并非一个静态的指标，它在肿瘤组织中存在着显著的空间异质性和时间异质性，如同“薛定谔的猫”，难以捉摸。

空间异质性 指的是即使在同一患者体内，不同部位的肿瘤组织（原发灶、转移灶、淋巴结）甚至同一肿瘤内部不同区域，PD-L1 的表达水平都可能存在差异。这种“千人千面”的特性，使得仅仅依靠单一活检位点获得的 PD-L1 结果，难以准确反映肿瘤整体的免疫状态。

时间异质性 则更为复杂，PD-L1 的表达水平会随着疾病的进展、治疗的演变而动态变化。例如，早期肺癌与晚期肺癌、治疗前与治疗后，PD-L1 的表达都可能发生改变。一次检测的结果，可能只是“管中窥豹”，无法全面反映肿瘤免疫微环境的动态变化。

肿瘤异质性如同免疫治疗精准性的“拦路虎”，阻碍了我们对患者免疫状态的准确评估，也限制了免疫治疗个体化策略的制定。

呼吸介入：突破异质性困境的“利器”

面对肿瘤异质性的挑战，传统的活检手段往往显得力不从心。而呼吸介入技术，凭借其独特的优势，成为了突破异质性困境的“利器”。

1. 多位点、多层次取样，克服空间异质性：

呼吸介入技术，如支气管镜、 EBUS-TBNA 等，能够深入肺部，实现对不同部位病灶（中央型、外周型、淋巴结）的精准取材。对于同一肿瘤，也可以进行多点、多层次的活检，获取更具代表性的肿瘤组织样本。这种“地毯式”的取样策略，如同为肿瘤组织进行“切片扫描”，最大限度地降低了空间异质性带来的误差，更全面地反映肿瘤的免疫特征。

例如，EBUS-TBNA 技术，不仅可以对纵隔淋巴结进行穿刺活检，还可以联合 ROSE（快速 ऑन-site 评估）技术，实时评估样本质量，指导进一步取材，确保获得足够的组织用于 PD-L1 检测和分子分型。对于疑难病例，甚至可以联合冷冻活检，进一步提高样本的适用性。

2. 微创、可重复操作，应对时间异质性：

呼吸介入技术具有微创、安全的特点，可以进行多次、重复的活检操作。这使得在肺癌的全程管理中，我们可以动态监测 PD-L1 的表达变化，及时调整治疗策略。

例如，在免疫治疗过程中，如果患者出现疾病进展或不良反应，可以再次进行呼吸介入活检，评估肿瘤的免疫状态变化，鉴别真进展与假进展，判断免疫相关不良事件的性质。这种“动态监测”的模式，如同为肿瘤免疫微环境安装了“摄像头”，实时追踪其变化，为个体化免疫治疗决策提供更可靠的依据。

3. 拓展免疫标志物检测，提升预测精度：

除了 PD-L1 检测，呼吸介入技术还在探索更多免疫治疗相关的生物标志物。例如，支气管肺泡灌洗液（BALF）中的 T细胞浸润特征，被发现与 PD-L1 表达和临床病理特征相关，有望成为预测免疫治疗疗效的新指标。呼吸介入技术可以方便地获取 BALF 样本，为深入研究肿瘤免疫微环境、挖掘新的预测标志物提供了有力支持。

呼吸介入指导下的精准免疫治疗：临床实践的关键节点

《共识》中也明确指出了呼吸介入技术在肺癌免疫治疗全程管理中的关键应用时机：

初诊分期： 对于 IB 期及以上的 NSCLC 患者，都应进行呼吸介入活检，明确病理类型、分子分型，并进行 PD-L1 检测，为后续免疫治疗决策提供基础信息。

围术期： 术前活检可评估新辅助治疗的必要性，PD-L1 高表达患者术后复发风险较高，可指导术后辅助治疗策略。

放疗前： 立体定向放疗（SBRT）前需明确组织学类型，呼吸介入活检是重要的诊断手段。

局部治疗后： 消融治疗后 PD-L1 表达可能发生变化，呼吸介入活检可用于动态监测。

疾病进展后： 一线治疗进展后，需再次活检明确基因型，排除小细胞肺癌转化，并重新评估免疫状态。

肺部不良事件： 免疫治疗期间出现肺部不良事件，呼吸介入技术可用于鉴别诊断，明确病变性质。

疗效评估： 免疫治疗期间出现假性进展，呼吸介入检查可直观观察支气管内变化，并进行活检病理评估，准确判断疗效。

在这些关键节点，呼吸介入技术都扮演着“精准诊断”的重要角色，如同免疫治疗的“导航仪”，指引医生在复杂的临床场景中做出更明智的决策。

呼吸介入，为肺癌免疫治疗插上精准的翅膀

肺癌免疫治疗已经进入精细化管理的新时代，呼吸介入技术不再仅仅是“疏通气道”的工具，更是提升免疫治疗精准性的重要手段。通过呼吸介入，我们可以更深入地了解肿瘤的免疫微环境，更准确地预测免疫治疗的疗效，更个体化地制定治疗策略，最终让更多肺癌患者从免疫治疗中获益。

文章来源：中华医学会呼吸病学分会介入呼吸病学学组.肺癌呼吸介入联合免疫治疗临床应用专家共识[J].国际呼吸杂志, 2025, 45(01):8-25.DOI:10.3760/cma.j.cn131368-20240618-00362.