又是一年流感季，儿科门诊再次迎来“战役”时刻。面对患儿高热、咳嗽、甚至发展为重症的揪心场面，作为儿科医生，我们亟需最新的诊疗武器和策略。《儿童流感诊疗及预防指南（2024医生版）》（以下简称“新指南”）在万众瞩目下重磅发布。

细读全文，新指南内容全面而细致，涵盖了从病原学、流行病学到诊疗预防的各个方面。然而，笔者认为，新指南最大的亮点和最值得我们儿科医生重点关注的，莫过于对抗病毒治疗策略的进一步精细化和强调！ 这不仅是对近年来流感研究进展的快速响应，更是对临床实践痛点的精准把脉。

一、 “黄金48小时”再强调：早期抗病毒治疗，刻不容缓！

新指南再次强调了早期抗病毒治疗的重要性，并将其置于儿童流感治疗的核心地位。指南明确指出：“重症或有重症流感高危因素的患儿应在发病 48h 内尽早给予抗流感病毒药物治疗，早期治疗可获得更好的临床效果，但在出现流感样症状 48h 后抗病毒治疗依然具有临床获益。对于重症或有重症高危因素的临床诊断病例，无需等待病原学结果，尽早给予经验性抗病毒治疗。”

“黄金48小时”的概念我们并不陌生，但新指南的再次强调，无疑是为我们临床医生敲响了警钟。流感病毒感染早期，病毒复制活跃，尽早使用抗病毒药物，能够有效抑制病毒复制，减轻病情，缩短病程，降低并发症风险，尤其对于高危人群，更是**“时间就是生命”**。

那么，如何在门诊工作中高效落实早期抗病毒治疗策略呢？

1.     高危人群快速识别与优先启动治疗: 新指南明确列出了儿童流感高危人群（见表2）。对于这些患儿，一旦出现流感样症状，我们应高度警惕，无需等待病原学确诊，即可经验性启动抗病毒治疗。 这体现了指南在面对高危患儿时的积极干预态度。

2.    优化门诊流程，缩短确诊等待时间: 虽然指南强调经验性治疗，但病原学诊断依然重要。 新指南推荐快速核酸检测作为各级医院门急诊流感的诊断方法（推荐意见2）。快速核酸检测可在1小时内出结果，大大缩短了确诊等待时间，为早期精准治疗提供了有力保障。 我们应积极推动快速核酸检测在儿科门诊的应用，优化门诊流程，提高诊断效率。

3.    加强患儿家长的健康宣教: 很多家长对流感的认知不足，容易将流感与普通感冒混淆，延误就诊时间。我们需要加强对患儿家长的健康宣教，告知流感的危害，强调早期抗病毒治疗的重要性，提高家长对流感早期识别和及时就医的意识。

二、 抗病毒药物选择：神经氨酸酶抑制剂（NAIs）依然是基石，RNA聚合酶抑制剂带来新选择

在抗病毒药物的选择上，新指南依然首推神经氨酸酶抑制剂（NAIs），如奥司他韦、扎那米韦和帕拉米韦。 这些药物经过多年临床应用，疗效和安全性已得到充分验证。 尤其是奥司他韦，口服方便，儿童剂型完善，依然是目前儿童流感抗病毒治疗的首选药物。

同时，新指南也关注到了RNA聚合酶抑制剂，如玛巴洛沙韦。指南指出，“5岁以上儿童还可选用RNA聚合酶抑制剂（推荐意见6）。” 玛巴洛沙韦作为新型抗流感病毒药物，具有起效快、给药次数少（单次口服）的优点，为临床提供了新的治疗选择，尤其对于依从性较差的年长儿，可能更具优势。

值得注意的是，新指南明确“不推荐联合使用抗 IV 药物治疗儿童流感（推荐意见8）”和“不推荐联合使用抗 IV 药物或增加药物剂量治疗重症患儿（推荐意见9）”。 这与既往一些临床实践有所不同。 指南的这一推荐，是基于现有证据，认为单药治疗已能满足大多数情况下的治疗需求，联合用药并未显示出明显的优势，反而可能增加不良反应和药物耐药风险。

在临床实践中，我们应如何选择抗病毒药物呢？

1.     NAIs依然是首选: 对于大多数儿童流感患者，尤其是<5岁儿童，NAIs（奥司他韦）依然是首选药物。

2.    5岁以上儿童可考虑玛巴洛沙韦: 对于≥5岁儿童，尤其是年长儿，玛巴洛沙韦可以作为一种新的选择。 其单次口服的优势，可能提高治疗依从性。

3.    重症流感仍首选NAIs: 对于重症流感患儿，新指南依然推荐首选NAIs。 不推荐联合用药或增加剂量。

4.    关注药物耐药: 虽然目前流感病毒对NAIs的耐药性总体不高，但仍需关注药物耐药问题。 对于治疗效果不佳的患儿，可考虑进行耐药性检测。

三、 抗菌药物合理应用：警惕细菌合并感染，避免预防性使用

流感病毒感染可破坏呼吸道屏障，增加细菌感染风险。 新指南强调要警惕流感合并细菌感染，尤其是重症流感患儿。 “重症流感患儿（如广泛性肺炎、呼吸衰竭、低血压等）明确存在合并细菌感染征象时推荐早期经验性使用抗菌药物，并积极寻找细菌感染依据（推荐意见13）。”

然而，新指南同时强调“不推荐流感患儿预防性使用抗菌药物治疗（推荐意见12）。” 这再次强调了抗菌药物合理应用的重要性。 预防性使用抗菌药物不仅无效，反而可能导致细菌耐药和二重感染。

在临床实践中，我们应如何合理应用抗菌药物呢？

1.     不预防性使用抗菌药物: 对于单纯流感病毒感染，不应预防性使用抗菌药物。

2.    警惕细菌合并感染: 对于重症流感患儿，或病情迁延不愈、甚至出现恶化的患儿，要警惕细菌合并感染的可能。

3.    早期经验性使用抗菌药物: 对于高度怀疑细菌合并感染的重症流感患儿，可经验性使用抗菌药物，并积极寻找细菌感染证据，如痰培养、血培养等。

4.    根据细菌感染类型选择抗菌药物: 一旦明确细菌感染类型，应根据药敏结果，选择敏感抗菌药物。

四、 糖皮质激素和被动免疫治疗：不常规推荐，特定情况下可考虑

对于糖皮质激素和被动免疫治疗，新指南持谨慎态度。 “不推荐常规使用全身糖皮质激素治疗重症流感患儿，除非有其他明确的用药指征（推荐意见14）。” 和 “不推荐常规使用被动免疫治疗（包括静脉注射免疫球蛋白、超免疫球蛋白、恢复期血浆等）重症流感患儿（推荐意见15）；部分免疫功能缺陷的患儿可能可以从 IVIG 治疗中获益（推荐意见15）。”

这表明，对于重症流感，糖皮质激素和被动免疫治疗并非常规治疗手段。 只有在特定情况下，如合并脓毒性休克、哮喘急性发作、ANE、噬血细胞综合征、爆发性心肌炎等，或免疫功能缺陷患儿，才可考虑使用。

五、 支气管镜介入治疗：气道阻塞时可考虑

对于流感相关气道阻塞，新指南肯定了支气管镜介入治疗的价值。 “流感患儿有气道阻塞征象时应尽早行支气管镜干预（推荐意见16）。” 支气管镜可清除气道分泌物、黏液栓，解除气道阻塞，改善通气功能。 尤其对于重症流感合并塑型性支气管炎的患儿，支气管镜治疗可能挽救生命。

六、 中医药治疗：轻症病例可选择

新指南也肯定了中医药在儿童流感治疗中的作用。 “临床诊断及确诊流感轻症病例可给予中医药治疗（推荐意见17）。” 对于轻症流感，中医药可作为一种治疗选择。 具体中药方剂可参考相关指南和共识。

七、 疫苗接种和非药物预防：预防仍是关键

新指南再次强调了疫苗接种在流感预防中的核心地位。 “建议所有≥6月龄且无接种禁忌的人群接种流感疫苗，推荐以下人群为优先接种对象（33）：（1）6～59月龄的儿童；（2）＜6月龄婴儿的家庭成员和看护人员；（3）托幼机构、中小学校等重点场所人群。”

同时，新指南也强调了非药物预防措施的重要性，如保持良好的呼吸道卫生习惯、勤洗手、避免接触流感样症状患者等。

总结与展望

《儿童流感诊疗及预防指南（2024医生版）》的发布，为我们儿科医生提供了最新的、更精细化的诊疗指导。 早期抗病毒治疗、NAIs为基石、RNA聚合酶抑制剂带来新选择、抗菌药物合理应用、疫苗接种和非药物预防，是新指南的核心要点。

新指南的发布，不是终点，而是新的起点。 我们需要认真学习、深刻领会新指南的精神，并将其有效地应用于临床实践中，不断提高儿童流感的诊疗水平，更好地守护儿童的健康！ 让我们携手并进，决胜流感季！

文章来源：儿童流感诊疗及预防指南(2024医生版)[J].中华实用儿科临床杂志,2024,39(12):881-895.