一、一般资料

患者女性，42岁，以"进行性呼吸困难、乏力8年，加重2年"收入我院呼吸与危重症医学科。患者入院前8年无明显诱因出现全身乏力，伴活动后心累、气紧（平地行走约100米可出现），休息后症状逐渐缓解，不伴咳嗽、咳痰，于当地医院住院治疗，诊断为"肺间质纤维化、肺炎、呼吸哀竭"，病情好转后出院。自此，患者长期家庭氧疗，予以鼻导管吸氧，约1~2 L/min，15 h/d。近2年出现全身乏力症状加重，伴呼吸困难（安静休息即可出现），加用无创呼吸机夜间辅助通气，约2~3 h/d。现患者为求进一步寻找呼吸衰竭原因于我院急诊就诊，急诊以"肺间质性病变、呼吸衰竭"收入我科。

否认高血压、糖尿病、冠心病等病史。家族中，一个侄子和姨妈有呼吸困难病史，未进一步诊治；堂姐有乏力、呼吸困难病史，已去世，诊断不详。

入院时体格检查：体温（T）：36.5℃，脉搏（P）：82次/分，呼吸（R）：22次/分，血压（BP）：122/78 mmHg。身高152 cm，体重60 kg，体质量指数：25.97 kg/m2，双肺呼吸音低，未闻及明显干湿哕音，心界正常，心率82次/分，律齐，腱反射及感觉系统未见异常。

二、检查

辅助检查：动脉血气分析：PH：7.32，PCO2：88 mmHg，P02：33 mmHg，BE：14.3 mmol/L，SO2：58%；血生化、心肌损伤标志物及心肌酶正常。肌酐（Cr）：32.6 μmol/L，肌酸激酶（CK）：50 U/L，LDH：289 U/L，CKMB：39.5 U/L。其他：免疫相关指标、血常规、感染性疾病常规筛查等均未见异常。胸部CT：双肺下叶见斑片影及条索影邻近胸膜粘连，考虑炎性病变（图1）。支气管镜：未见异常。肺功能：中重度限制性肺通气功能障碍。心脏超声：左房稍大。膈肌活动度检查：双下肺肺实变，B线密集，呈"残雪征"，右侧膈肌约3.4 mm,左侧膈肌约4.4 mm，膈肌活动度约1. 4 cm，结论：双下肺肺实变，肺炎，膈肌活动度小。肌电图：未见异常。肌肉MRI：小腿腓肠肌内侧头选择性脂肪化（图2）。肌肉活检：小腿腓肠肌肌肉组织纤维变性，肌内膜间散在少许淋巴细胞浸润（图3，图4）。

▲图1 病例胸部CT

▲图2 病例肌肉MRI

▲图3 右腓肠肌活检（×200）HE染色

▲图4 右腓肠肌活检（×400）HE染色

三、诊断与鉴别诊断

诊断：1、遗传性肌病伴早期呼吸衰竭。诊断依据：患者进行性呼吸困难、乏力8年，反复并发Ⅱ型呼吸衰竭住院治疗，家族中有乏力及呼吸困难病史，肌肉MRI示小腿腓肠肌内侧头选择性脂肪化，行基因检测确诊为HMERF。2、肺炎。诊断依据：CT可见斑片影，抗感染治疗有效症状缓解。

鉴别诊断：主要与引起Ⅱ型呼吸衰竭的其他疾病相鉴别，如呼吸内科常见疾病慢性阻塞性肺疾病，还有中枢神经病及外周神经肌肉疾病等。

四、治疗

入院予以头孢哌酮钠他唑巴坦钠抗感染、硫酸特布他林雾化等治疗，予以无创呼吸机辅助呼吸，治疗15天后考虑患者好转出院。

五、治疗结果、随访及转归

患者出院后继续长期家庭氧疗，予以鼻导管吸氧，约1~2 L/min，15 h/d。以无创呼吸机夜间辅助通气，约2~3 h/d。2021年8月20日对患者进行电话随访，乏力症状加重，晨起困难，但能独立行走，呼吸衰竭症状无缓解，站立位氧饱和度在85%左右，仰卧位氧饱和度在64%~67%之间。

讨论

呼吸衰竭（respiratory failure，RF）是多种原因所引起的肺通气和肺换气功能严重障碍，当血气分析PaO2<60 mmHg，同时伴PaCO2>50 mmHg时即为Ⅱ型呼吸衰竭。Ⅱ型呼吸衰竭的病因有很多，比如：①中枢神经系统疾病，常见的有脑外伤、颅内肿瘤、脑出血、药物中毒等；②周围神经系统疾病，常见的有脊髓肿瘤及外伤、多发性神经炎、重症肌无力、多发性肌炎、低血钾症等；③胸廓疾病，常见的有胸廓与脊柱的外伤或畸形、胸腔大量积液、张力性气胸等；④呼吸道疾病，常见的有气管内异物、肿物外伤、慢性支气管炎、支气管哮喘、支气管扩张症、阻塞性肺气肿等。

本例患者气紧、乏力8年，反复并发Ⅱ型呼吸衰竭住院治疗，但未明确病因。此次住院经过临床表现、肺功能测试、X线、CT及MRI检测、基因测序等，逐一排除病因（图5），最终考虑为遗传性肌病伴早期呼吸衰竭。但仍需与其他伴早期呼吸衰竭的肌病鉴别（见表1）。

表1 5 h口服葡萄糖耐量试验

                                                     ▲图5 Ⅱ型呼吸的诊断与鉴别诊断

复习国内外文献，HMERF的发病年龄主要在20~50岁，典型的临床特征是成年中期的呼吸衰竭，并伴有不同程度的肌无力，后期通常需要机械通气支持，TTN（肌联蛋白）中的错义突变是不同起源家族中HMERF的原因。引起HMERF的第一个TTN突变由Lange及其同事在瑞典家庭中发现。目前，HMERF患者中最常见的基因突变C .95134t >C . p.C31712R突变。

HMERF的主要特点为：1）常伴早期呼吸衰竭；2）主要累及颈屈肌为主的肌肉；3）通常无神经病变及心脏受累；4）血清肌酸激酶水平正常或轻度升高；5）本病常染色体显性遗传。

本例患者表现为全身肌无力，但最常报道受累的肌肉为半腱肌、闭孔肌及小腿前筋膜室等。此外，HMERF的一个独特的病理特征是细胞质小体的存在[1]。虽该患者肌肉活检未见明显异常，但结合临床、肌肉影像学发现及基因测序，考虑为HMERF确诊病例。本例患者进行基因测序发现两个变异位点：c.94828G>Ap.A31610T，c.14915C>Tp.S4972L，基于TTN外显子343突变的存在做出HMERF的诊断。

目前HMERF尚无有效的治疗方法。并发呼吸衰竭患者通常需要从夜间开始进行无创机械通气。因此建议患者定期肺功能检测并予以长期家庭氧疗，必要时予以机械通气；生活上应平衡膳食、适当锻炼并避免感冒，以防止急性呼吸衰竭的发生。虽然HMERF与主要的心脏受累无关，但已知TTN基因突变会导致几种不同的骨骼肌和心肌疾病，尤其由c.951434T.C引起的HMERF患者合并心脏和骨骼肌受累并不少见，因此建议所有HMERF患者都应定期进行心脏监。

扩大HMERF的临床范围，发现脊柱强直等非典型症状可能是其最初的表现，因此该病的患病率可能被低估。扩大HMERF的基因范围，也说明该病并非罕见。因此，提高对此病的认识，有利于对HMERF做出诊断和鉴别诊断。

文献引用：熊明秀，张静，李玉婷.遗传性肌病伴早期呼吸衰竭一例并文献回顾[DB/OL].中国临床案例成果数据库，2022（2022-02-01）