一、一般资料

患者，男性，60岁，主因"间断咳嗽、咳痰7年，加重2个月"就诊我院。患者间断咳嗽、咳痰7年，痰液多为白色黏痰，偶咳黄痰，剧烈活动时伴喘憋、胸闷、气促，发作与体位、季节无关。病情呈进行性加重。无发热、盗汗、乏力，无胸痛、咯血，无反酸、烧心，曾多次自行口服止咳化痰药物，症状缓解不明显。患者未行进一步诊疗。2个月前患者自觉咳嗽、咳痰症状加重，晨起明显，白色黏痰为主，活动时气促较前加重，平地快走时出现气促、呼吸困难。患者的朋友近期因肺癌去世，因此患者对自己的健康状况比较担忧，此次就诊我院时情绪焦虑。饮食偏咸，睡眠欠佳，夜间睡眠无打鼾。大小便同前，近期体重无明显变化。

既往无过敏性鼻炎、湿疹病史，无高血压、糖尿病病史。无食物、药物过敏史。吸烟35年，平均12支/d。不饮酒。经常久坐办公，无工业毒物、粉尘物质接触史。无肺癌、支气管哮喘、慢阻肺家族史。

二、检查

1．体格检查：身高170 cm，体重75 kg，BMI 26.0 kg/m ²，腰围102 cm，臀围95 cm。体温36℃，血压108/72 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），脉搏71次/min，呼吸18次/min，SpO ₂ 97%。神清，精神可。口唇无紫绀，球结膜无苍白、水肿，颈静脉无怒张。心律齐，心率71次/min，P2<a2，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。双肺呼吸音低，未闻及明显干湿啰音。无杵状指，双下肢无水肿。

2．相关辅助检查（因我院不具备相关影像学检查条件，肺部CT检查于护国寺中医医院完成，其余检查均于我院完成）

实验室检查：血常规示白细胞6.70×10 ⁹/L，红细胞4.70×10 ¹²/L，血红蛋白158 g/L，中性粒细胞3.71×10 ⁹/L，嗜酸性粒细胞0.19×10 ⁹/L。CRP 0.82 mg/L。肝肾功能未见异常。空腹血糖6.39 mmol/L↑。血脂示TC 5.51 mmol/L↑，TG 2.75 mmol/L↑，HDL-C 0.99 mmol/L↓，LDL-C 3.48 mmol/L↑。

心电图：未见明显异常。

胸部CT：右肺下叶多发条索影，右肺下叶小结节。

肺功能：吸入支气管舒张剂后FEV ₁/FVC 0.663，FEV ₁占预计值的60%。支气管舒张试验：阳性，FEV1药后同药前相比增加了300 ml，增加了20%（药前1.51 L，药后1.81 L）。

三、诊断与鉴别诊断

患者有长期大量吸烟史，长期咳嗽、咳痰，肺功能提示存在的持续气流受限（使用支气管舒张剂后FEV 1/FVC<70%），且肺部CT可以除外其他疾病，考虑慢阻肺病诊断明确。根据症状和急性加重风险进行慢阻肺稳定期综合评估，并对其他健康问题进行全面评估后做出如下完整诊断。

诊断：慢性阻塞性肺疾病　稳定期GOLD 2级B组  ；空腹血糖受损 ；血脂代谢异常；超重；10年ASCVD风险中危；中度焦虑（根据成人GAD-7焦虑症筛查量表）；右肺结节。

鉴别诊断：（1）支气管哮喘：患者间断咳嗽、咳痰、活动时气促，且支气管舒张试验阳性，需考虑此病可能，但患者上述症状无明显过敏性诱因，与冷空气、物理化学刺激等无明显关联，双肺未闻及哮鸣音，目前不能明确诊断哮喘，继续监测患者病情、肺功能变化进一步评估 。（2）支气管扩张症：患者反复咳嗽，但无咯血情况，且胸部CT无支气管扩张、管壁增厚等征象，目前可除外此诊断。（3）肺癌：患者肺部CT未见明确占位，予除外。（4）反流性食管炎：患者长期咳嗽，需考虑此病，但患者无反酸、烧心症状，考虑此病可能性不大，必要时可完善胃镜、24 h pH监测进一步明确。

四、治疗

非药物治疗：（1）戒烟；（2）减少室外空气污染暴露，改善厨房通风；（3）减重（半年内由75 kg减至体重目标值69 kg，腰围目标值≤90 cm，具体减重流程见 图1 ），低盐低脂低糖饮食；（4）规律运动，可进行有氧训练、阻抗训练、平衡柔韧性训练、呼吸功能锻炼（如缩唇呼吸及腹式呼吸）；（5）规律作息，保持良好的情绪；（6）预约疫苗接种（在慢阻肺病中，尤其是年龄>65岁的患者，推荐每年接种流感疫苗和每5年接种肺炎球菌疫苗。对于从未接种百白破疫苗的慢阻肺病患者，建议补接种，以预防百日咳、白喉和破伤风的发生）。

药物治疗方面需要考虑以下问题：慢阻肺病吸入制剂如何选择？是否需要使用阿司匹林行ASCVD一级预防？是否启动降脂药物治疗？

根据《慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2021年修订版）》，对于慢阻肺病稳定期B组的患者，初始治疗推荐一种长效支气管舒张剂（LABA或LAMA）或LABA+LAMA，对于合并支气管哮喘或具备哮喘特征的患者推荐使用吸入性糖皮质激素（ICS），对于外周血嗜酸粒细胞计数为100～300个/μl的患者考虑使用ICS，综上，本例患者可以选择ICS+LABA吸入制剂。目前患者咳痰症状明显，予加用祛痰药。慢阻肺病相关治疗方案为：布地奈德福莫特罗吸入粉雾剂160 µg/4.5 µg/吸2吸Bid；羧甲司坦口服液0.5 g Tid。

根据《中国心血管病一级预防指南（2020）》，对于ASCVD中低危患者，不推荐采用低剂量阿司匹林进行ASCVD一级预防。因此，此患者目前无需加用阿司匹林。

本例患者存在高密度脂蛋白低，甘油三酯和低密度脂蛋白高的血脂代谢异常问题，患者是否需要加用降胆固醇的药物和降甘油三酯药物呢？根据《基层心血管病综合管理实践指南2020》 ，LDL-C是降低ASCVD风险的首要治疗靶点，非HDL-C为次要治疗靶点，TG是降低胰腺炎风险的治疗靶点（胰腺炎靶点为<5.65 mmol/L），HDL-C不作为降低ASCVD风险的药物治疗靶点。对于10年ASCVD危险分层中低危的患者，LDL-C治疗靶点为<3.4 mmol/L，非HDL-C治疗靶点为<4.1 mmol/L，推荐生活方式的干预，每年进行一次血脂检测并重新评估10年ASCVD总体风险评估，见 图1 。因此，患者目前不需要启动降脂药物治疗。

▲图1 血脂控制流程图　ASCVD为动脉粥样硬化性心血管病；LDL-C为低密度脂蛋白胆固醇

五、治疗结果、随访及转归

对患者进行规范化诊疗后，患者的呼吸相关症状有所改善，焦虑情绪得到缓解，并与医生建立了良好的信任关系，治疗的依从性也很好。后来患者主动与我签订家庭医生协议。在对患者进行多次随访、健康教育（具体内容见下文）后患者能够正确使用吸入药物，成功戒烟，每年接种流感疫苗，肺功能长期处于稳定水平，随访结果见 表1 ， 表2 ， 表3 ，期间患者未发生过中重度的慢阻肺病急性加重，目前无并发症。随访过程中，依据新发布的2023年GOLD慢性阻塞性肺疾病全球倡议：COPD诊断、治疗与预防全球策略依据，根据患者的症状、血嗜酸性粒细胞计数、急性加重风险再次对患者进行慢阻肺病综合评估，仍维持原吸入制剂治疗方案。患者通过规律运动、低盐低脂饮食的生活方式，血糖、血脂控制良好（随访数据见下文），获得了良好的转归。

                                                             表1 2021年7月肺功能

                                                             表2 2022年2月肺功能

                                                            表3 2023年6月肺功能

随访内容：吸烟情况（一有机会就提供戒烟疗法），体重、腰围情况，药物使用情况，慢阻肺病的症状评估，监测SpO ₂、肺功能、肺部CT、血糖、血脂、肺部CT。关注患者有无并发症，评估患者了解其疾病以及自我管理的能力，关注患者疾病对心理的影响。

健康教育内容：戒烟宣教，慢阻肺病的病理生理与临床基础知识，长期规律使用药物的重要性，吸入药物和吸入装置的正确使用，缓解呼吸困难的技巧，呼吸康复相关知识，急性加重的处理方式，了解需到医院就诊的时机。

血嗜酸性粒细胞计数：240个/µl（2022年6月），280个/µl（2023年6月）。

空腹血糖：5.85 mmol/L（2022年6月），5.81 mmol/L（2023年6月）。

血脂：HDL-C 1.45 mmol/L，TC 6.58 mmol/L，TG 1.74 mmol/L，LDL-C 4.41 mmol/L（2022年6月）；HDL-C 1.71 mmol/L，TC 5.98 mmol/L，TG 1.48 mmol/L，LDL-C 3.50 mmol/L（2023年6月）。

讨论 

本例患者长期咳嗽、咳痰7年而未得到明确诊断，因此提高基层全科医生对慢阻肺病的诊治水平和规范化管理水平，非常关键。基层全科医生应该做到对慢阻肺病高风险人群早筛查、早诊治，对确诊的慢阻肺病患者进行长期、规范化、综合管理。

良好的医患沟通和医患共同决策能够发挥患者的主观能动性，提升患者的疾病认知水平和自我管理能力。患者首次就诊我院时，根据患者既往病史考虑慢阻肺病的可能大，需要完善生化、心电图、肺功能等检查评估病情，还需要完善肺部CT除外肺癌等疾病，笔者向患者解释了完善相关检查的目的，并推荐了对患者最为便捷的可以行肺部CT检查的医联体医院，最后征求患者意见是否愿意完善上述检查，患者表示理解并愿意完善检查，基于此，笔者与患者完成了医患共同决策的第一步——制定诊断计划。在距离首次就诊后的第3天，患者如约携带检查报告至门诊复诊。在对患者明确诊断并制定治疗方案后，再次征求患者是否还有疑问，患者又提出了他的困惑"慢阻肺病传染吗？慢阻肺病最后会转成肺癌吗？慢阻肺病可以治愈吗？"针对患者的问题又进行了门诊一对一的健康教育，以增强患者对疾病的认知。因此，在对患者诊疗的各个环节，积极与患者互动并获取患者的反馈，能够让患者主动参与到疾病的管理中来，提高患者的主观能动性和依从性。

全科医生接诊患者时应关注其情绪和心理状态。患者首次就诊时刚退休，生活出现转变，而且近期有一位朋友因肺癌去世，患者因此开始重视他的咳嗽、咳痰问题，我们也能体会到他对肺癌的担忧，而这种焦虑和担忧，在患者得到明确诊断和及时的健康教育后能够快速缓解。同时，笔者利用患者对肺癌发生的担忧，向患者重点强调了吸烟和肺癌的关系，吸烟不仅是肺癌的危险因素，还是膀胱癌、肾癌等一些其他肿瘤的危险因素，以此来增强患者的戒烟动机。患者表示出明确的戒烟意愿，之后通过门诊戒烟干预帮助患者成功戒烟。

引用文献：李灿，迟春花. 1例社区首诊的慢性阻塞性肺疾病病例报告[DB/OL].中国临床案例成果数据库，2024（2024-01-23）.

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