化疗相关性慢性贫血（CRA）是肿瘤治疗中常见的并发症，其管理需在纠正贫血、改善生存质量与规避治疗风险之间寻求平衡。《中国临床肿瘤学会(CSCO)肿瘤相关性贫血临床实践指南2024》系统阐述化疗相关CRA的分层输血策略、红细胞生成刺激剂（ESA）及罗沙司他的应用规范，结合最新循证证据与临床实践指南，为精准化治疗提供科学依据。  

输血治疗

1. 输血适应症

不考虑输血：

在CRA的患者的Hb水平明显下降至70~80g/L前，原则上不应考虑输血治疗

考虑输血：

• Hb<60g/Lb或临床急需纠正缺氧状态时，可考虑输血治疗

• Hh<60g/L,无症状，无明显的合并疾病，建议观察，定期再评价

• Hb<60g/L,无症状但合并疾病或高风险考虑输血

      -合并疾病：心脏病、慢性肺病、脑血管疾病

      -高风险：近期高强度化疗或放疗并伴Hb快速下降

• Hb<60g/L,有症状需考虑输血

     -症状：持续心动过速、呼吸急促、胸痛、运动性呼吸困难、轻度头痛、晕厥、影响工作和日常活动的重度疲劳

     -对EPO治疗无效的慢性症状性贫血，可考虑输血治疗

     -对没有时间和机会接受EPO治疗的严重贫血，可考虑输血治疗

2. 输血目标值

无症状输血

• 无急性冠脉综合征(ACS)的血流动力学稳定的慢性贫血患者输血的目标是将Hb水平维持在70~90g/I

有症状输血

• 急性出血，伴有血流动力学不稳定或氧气输送不充足的证据：输血的目标是纠正血流动力学不稳定，并维持充足的氧气输送

• 症状性(包括心动过速、呼吸急促、直立性低血压)贫血(Hb<100g/L):输血的目标是将Hb维持在80~100g/L,避免这些症状的发生

• 在ACS或急性心肌梗死情况下的贫血：输血的目标是将Hb维持在≥100g/L

3. 输血风险管理

铁过载风险

• 肝活检检测肝铁浓度：肝穿刺活检测定肝铁浓度是评价机体铁负荷状况的金标准

• 血清铁蛋白(SK)和转铁蛋白饱和度(TSAT)：SF具有简单易行、相对便宜且可重复检测的特点，是诊断铁过载和监测去铁治疗效果的首选方法

• 磁共振成像(MRI)：测定心脏T2+和肝脏R2值

其他输血风险

• 感染

• 过敏

• 免疫抑制

• 血容量增大（充血性心力衰竭）

• 血栓风险

红细胞生成刺激剂治疗

1. ESA起始治疗时机及目标值

• ESA启动治疗时机：Hb≤（2A类）

• Hb目标值：110~120b/L，如果超过120b/L，则需要根据患者的个体情况减少EPO类药物剂量或者停止使用（2A类）

【注释】

红细胞生成刺激剂(erythropoiesis stimulating agents,ESA)是治疗CRA的最重要方法。EPO是临床上最常用也是研究最多的ESA。EPO治疗的主要优点是符合正常生理、生活质量明显改善、可用于门诊患者以及耐受性好者。治疗的主要缺点是大约2/3患者有效，用药2~4周起效。目前认为，EPO和输血均为CRA患者的主要手段，但是，EPO治疗的主要目标是减少输血。循证医学资料提示，EPO治疗贫血能改善生活质量，使输血需求下降。

2. EPO使用剂量及剂量调整

• EPO起始剂量：

     -Ⅰ级推荐：EPO 150U/kg或10000U每周3次，或36000U每周1次，皮下注射，或40000U每周1次，皮下注射或静脉滴注，1个疗程4~6周(2A类)

     - Ⅲ级推荐：每2周1次80000U皮下注射，或每3周1次120000U皮下注射(3类)

• EPO剂量调整方案

     -Hb上升≥10g/L,继续原有方案治疗；任何情况下Hb≥120g/L,则停止使用EPO；如患者对EPO有反应，但仍有贫血症状，则根据此指南重新进行评估治疗(2A类)

调整方案为EPO 300U/kg,或20000U每周3次，或36000U每周2次皮下注射，并根据情况进行补充铁剂(2A类):

①有反应(第8~9周Hb上升≥10g/L),继续治疗

②化疗疗程内Hb处于基线水平(±10g/L),酌情增加EPO剂量

③在化疗疗程内Hb持续下降，进行输血任何情况下Hb≥120g/L,则停止使用EPO;如患者对EPO有反应，但仍有贫血症状，则根据此指南重新进行评估治疗(2A类)

罗沙司他治疗

1. 罗沙司他起始治疗时机及目标值

• 起始治疗时机：Hb＜100g/L

• Hb目标值：

      Hb 110~120g/L

      如果Hb>130g/L,应暂停给药并监测Hh;

      如果Hb<120g/L,可以降低一个阶梯剂量，恢复给药

• Hb监测：

      起始阶段(治疗前8周):每1~2周监测一次Hb

      维持阶段：每2~4周监测一次Hb

2. 罗沙司他使用剂量及剂量调整

罗沙司他给药方案

• 根据体重选择起始剂量，口服给药，每周3次：

      - 40~50kg：100mg

      - 50~60kg：120mg

      - ＞60kg：150mg

• 最大剂量：不得超过3.5mg/kg或400mgTIW（以较低者为准）

【注】

a. 根据体重选择起始剂量，随后根据Hb水平及前4周内Hb水平变化进行剂量调整。目标是将Hb维持在100~120gL。以下情况可考虑停药：①每4周调整一次剂量，经过2次剂量调整后，Hb上升仍未达到10gL,则认为治疗无反应，建议停止治疗。②化疗结束后6周，建议可以考虑停药。

b. 如果患者的Hb在2周内增加>20g/L且Hb值>90gL,则剂量应降低一个阶梯；建议在4周内仅降低一次剂量。

c. 剂量阶梯：50、70、100、120、150、200、250、300、350、400mg。例如，在100mg的基础上增加剂量，则新剂量为120mg;在100mg的基础上减少剂量，则新剂量为70mg。

化疗相关CRA治疗的获益与风险管理

1. 获益

• 有效升高和维持Hb水平

• 减少或避免输血需求

• 改善患者生活质量和贫血相关症状

• 增加患者对放化疗的敏感性等

• 血栓风险：肿瘤患者为静脉血栓栓塞(VTE)发生的高危人群，在ESA治疗前应重视评估肿瘤患者的血栓风险；对于有高血栓形成的高危人群需进行血栓风险的管理b(2A类)在纠正贫血过程中，需要监测Hb水平，及时调整药物剂量，避免Hb过度波动

• 可能的肿瘤进展风险:目前尚无临床证据(单项研究或荟萃分析)显示在遵循说明书及指南治疗建议使用ESA和罗沙司他时会刺激肿瘤患者疾病进展或复发(1A类)

文章来源：

中国临床肿瘤学会(CSCO)肿瘤相关性贫血临床实践指南2024/中国临床肿瘤学会指南工作委员会组织编写.—北京：人民卫生出版社，2024.3