患者男性，39岁，因因髂腰肌巨大血肿导致失血性休克（图1A）于2023年6月入院。

患者诊断为AHA，抑制剂水平达534 BU/ml（图1B）。初始IST（地塞米松+环磷酰胺+利妥昔单抗）未诱导缓解，患者在使用艾美赛珠单抗预防下仍持续出血。逐步加强IST（加用霉酚酸酯、环孢素A及达雷妥尤单抗）后，抑制剂水平下降但仍持续可测，FVIII活性严重低下（图1B）。10个月内患者多次发生危及生命的出血事件，包括蛛网膜下腔出血、硬膜下出血及导致气道受压需长期插管的颈部巨大血肿。因交叉抗体存在，猪源FVIII止血治疗失败，需大剂量重组活化因子VII（rFVIIa）。

针对这一难治性病例，患者接受自体抗CD19 CAR-T细胞治疗。经氟达拉滨+环磷酰胺预处理后，输注1×10⁶个自体抗CD19 CAR-T细胞/公斤体重。CAR-T输注前停用IST，艾美赛珠单抗持续使用至CR。

监测与结果  

患者每日监测细胞因子释放综合征（CRS）及免疫效应细胞相关神经毒性综合征（ICANS）。输注耐受良好，未发生CRS或ICANS。

外周血白细胞、中性粒细胞及淋巴细胞绝对值通过Sysmex XN1000检测。白细胞亚群通过BD Trucount管及TBNK试剂盒（BD）测定。CAR-T细胞通过CD19 CAR检测试剂及生物素化抗体（均购自美天旎）识别。流式检测使用BD FACS Lyric及Cytek Aurora光谱流式细胞仪（配备355nm、405nm、488nm、561nm、640nm激光器），数据分析采用SpectroFlo 3.3.0及FCS Express™ 7。

外周血CAR+ T细胞数量于输注后第64天（d+64）达峰值后持续下降（图1C、D）。淋巴细胞清除后白细胞短暂下降，d+22快速恢复，中性粒细胞绝对值（ANC）始终>500/μl（图1E）。d+63淋巴细胞绝对值（ALC）恢复至>1000/μl（图1E）。随访5个月时检测到循环B细胞重现（图1F）。患者出现继发性低丙种球蛋白血症（IgG<4g/L），接受静脉免疫球蛋白（IVIG）替代治疗。

止血评估  

患者每周至少进行一次出血事件评估及凝血检测。使用艾美赛珠单抗期间，FVIII活性通过含牛成分的显色法测定（常规一期法因艾美赛珠单抗干扰会假性升高）。抑制剂水平通过改良Nijmegen-Bethesda法（含牛成分显色法FVIII检测）测定。艾美赛珠单抗活性通过热灭活残留FVIII（50℃ 30分钟）后的稀释一期法评估。

治疗反应

输注后d+41，尽管抑制剂水平下降，患者突发肠系膜下动脉出血致失血性休克。CT血管造影证实出血，但介入栓塞风险收益比不佳。经rFVIIa保守治疗4天后出血控制。此后未再出血且无需额外止血治疗。由于AHA出血多为弥漫性且患者既往无动脉局部出血史，推测此次出血为偶发事件，但因此时抑制剂仍可测且未达CR，仍视为AHA相关。

输注后d+63抑制剂转阴，末次出血发生于d+41（抑制剂仍阳性），此后无需止血治疗。d+73达CR并停用艾美赛珠单抗。随访6个月持续CR。安全性方面，除B细胞缺失及继发性低丙种球蛋白血症外，无治疗相关毒性及感染并发症。

CAR-T扩增动力学特点  

本病例CAR-T扩增动力学与既往自身免疫病报道不同。Mueller等报道CAR-T输注后中位8.6天外周血CAR+细胞达峰值（中位数146/μl），而本患者d+7时外周血仅5.3/μl CAR+细胞，峰值延迟至d+64（102.5/μl），与抑制剂转阴时间点重合。实体瘤CAR-T研究提示抗原暴露对CAR+细胞扩增及存续至关重要。尽管CAR-T输注后B细胞迅速清除（图1F），但抑制剂在最初两个月仍可测，推测晚期CAR扩增可能与此时仍存优势B细胞克隆相关，需进一步研究AHA与其他自身免疫病（如SLE、iMM或SSc）B细胞克隆表达的病理差异。

图1 抗CD19 CAR-T细胞对获得性血友病的影响

A 出血部位及发生时间。B IST及CAR-T治疗期间FVIII活性与抑制剂水平变化。FVIII活性（蓝线，IU/dl或正常值百分比）通过显色法测定；抗FVIII抑制剂（红线，BU/ml）通过改良Nijmegen-Bethesda法测定。IST方案缩写：CyDRi（环磷酰胺、地塞米松、利妥昔单抗）；Dara（达雷妥尤单抗）；MMF/Dexa（霉酚酸酯、地塞米松）；CsA（环孢素A）。C 抗CD19 CAR+细胞检测。流式细胞术显示外周血CAR+ T细胞百分比。D CAR+细胞绝对值动态变化。E 淋巴细胞、单核细胞及中性粒细胞绝对值动态变化。F B细胞、NK细胞、CD4+及CD8+ T细胞绝对值动态变化。图A通过BioRender绘制；图B及D-F使用R 4.3.0及tidyverse 2.0.0包生成。

结论  

本研究表明抗CD19 CAR-T疗法可诱导难治性AHA缓解，是一种安全且有潜在成本效益的治疗选择。建议开展进一步研究及前瞻性登记以全面评估其疗效。

病例来源：

Christian R Schultze-Florey, Felicitas R Thol, Krasimira Aleksandrova, et al.Anti-CD19 CAR-T cell therapy for acquired hemophilia A.2025 Mar 8.Leukemia.doi: 10.1038/s41375-025-02554-1. Online ahead of print.