随着多发性骨髓瘤（MM）治疗策略的不断革新和诊疗手段的持续完善，如何精准识别并有效管理高危多发性骨髓瘤（HRMM）已成为临床实践和科研攻关的重中之重。近年来，国际骨髓瘤工作组（IMWG）及多家权威机构不断更新高危患者的定义与预后评估体系，旨在为临床以上提供更有力的支持，一遍在规范治疗条件下实现对HRMM患者的早期识别、风险分层和精准干预。《高危多发性骨髓瘤诊断与治疗中国专家共识（2024年版）》基于最新的国际指南和国内外先进经验，对HRMM的概念、静态与动态预后因素、以及各类风险分层体系进行了系统梳理。

HRMM的定义

目前缺乏对HRMM的准确定义，参考国际骨髓瘤工作组(IMWG)对HRMM定义，专家委员会认为在规范治疗的情况下，接受auto-HSCT的MM患者总生存(OS)期<3年或未接受auto-HSCT的MM患者OS期<2年定义为HRMM患者，接受auto-HSCT的MM患者OS期<2年则定义为超高危MM(Ultra-high risk MM,UHRMM)患者。

根据预后因素识别HRMM

由于高危患者从目前标准治疗模式中获益较少，因此根据预后因素识别此类患者非常重要，其中MM肿瘤细胞的生物学特征和治疗反应是识别HRMM的决定性因素。

(一)MM的静态预后因素

1.遗传学高危因素：细胞遗传学异常是MM危险分层体系中的核心指标，但目前对高危细胞遗传学异常(High risk cytogenetics abnormalities,HRCAs)的定义仍然存在一定的争议。2016年IMWG指南将t(4;14)、t(14;16)、t(14;20)、del(17/17p)、1q21获得/扩增、非超二倍体核型、核型del(13)、高危基因表达谱归为HRCAs。在此基础上，NCCN指南2024 V1版将MYC易位、del(1p32)也归为HRCAs。如同时存在多个HRCAs,患者预后更差。Mayo诊所的mSMART 3.0指南将t(4;14)、t(14;16)、t(14;20)、del 17p、p53突变、1号染色体异常[1q21获得/扩增和del(1p)]归为HRCAs,并引入双打击和三打击MM的概念，即出现HRCAs中的任何2种或3种及以上遗传学异常。

目前最常用的遗传学异常检测技术为FISH,二代测序检测到的最常见的突变(如KRAS、NRAS、DIS3、BRAF、FAM46C)对预后的影响尚不明确，只有TP53突变对预后影响较大。因此，专家组认为，FISH是目前MM的主要遗传学检测技术，如条件允许可以进行二代测序检测，上述遗传学检测均需要进行浆细胞的富集分选。

2.非遗传学高危因素：目前比较肯定的非遗传学预后因素，包括国际分期系统(ISS)Ⅲ期、非骨旁髓外病变、循环浆细胞、高浆细胞增殖指数、LDH升高、衰弱、肾功能不全以及血小板减少等。

(二)MM的动态预后因素

1.初始治疗的缓解持续时间是MM关键的动态预后因素：对于接受auto-HSCT并序贯维持治疗的患者，从开始治疗到复发/进展不足2年，属于HRMM;而未接受auto-HSCT的患者，从开始治疗到复发不足18个月，属于HRMMs。功能性高危是指诊断时无已知的遗传学异常等高危因素，但开始治疗后18个月内早期进展的MM患者。

2.初始治疗的缓解深度也是MM重要的动态预后因素：随着MM治疗的进展，越来越多的MM患者能够取得深度缓解，而是否获得微小残留病(MRD)阴性逐渐成为重要的动态预后因素。同时实现骨髓和影像学MRD阴性的患者具有最佳的生存结局。达到MRD阴性可以部分克服高危细胞遗传学带来的不良预后，因此获得MRD阴性对于高危MM患者尤为重要。持续动态MRD监测相较于单次MRD检测结果更具临床价值，持续12个月以上的MRD阴性能够转化为长期生存。

(三)MM的疾病分期和危险度分层体系目前已有多个经过验证的MM预后评估体系在临床实践中应用，其中，修订版国际分期系统(R-ISS)为临床应用最为广泛的分期系统，其他常见的分期系统包括ISS、二次修订版国际分期系统(R2-ISS)、IMWG危险分层、mSMART 3.0(将具有1个HRCAs、R-ISSⅢ期、高S期浆细胞、基因表达谱高危特征、双打击及三打击定义为高危)、MASS(Mayo additive staging system)分期等。中国医学科学院血液病医院团队提出了新的加权骨髓瘤预后评分系统MPSS(Myeloma prognosticscore system),该系统纳入多种遗传学异常、ISS分期及血小板减少因素，相较于R-ISS、R2-ISS等模型，可对中国MM患者实现更好的预后分层(表1)。专家委员会建议在治疗过程中，应动态评估患者危险度。

专家共识：

①目前的临床分期和危险度分层体系，可有效辅助临床医师识别HRMM,但仍存在不完善之处。新的预后因素(如髓外病变、循环浆细胞等)的加入，使得HRMM的定义不断演化。当前各种危险度分层系统存在差别，高危遗传学异常的界定也存在混乱。此外，目前已确定的高危预后因素可能会被新的治疗方式所克服。

②专家委员会认为，具备如下任何一项的初诊MM可认为是HRMM:R-ISS Ⅲ期、非骨旁髓外病变、存在循环浆细胞(外周血浆细胞比例≥5%,定义为浆细胞白血病)、具有1种及以上HRCAs[t(4;14)、t(14;16)、t(14;20)、del(17/17p)、1q21获得/扩增、del(1p32)、TP53突变,但单独的1q21获得不能定义为HRMM;接受auto-HSCT并序贯维持治疗MM患者，从开始治疗到复发不足2年；未接受auto-HSCT患者，从开始治疗到复发不足18个月；功能性高危；髓外复发/继发浆细胞白血病；复发时新出现1q21获得/扩增和(或)del(17/17p)/TP53突变。

中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会骨髓瘤与浆细胞疾病学组，中国临床肿瘤学会多发性骨髓瘤专家委员会，中华血液学杂志.高危多发性骨髓瘤诊断与治疗中国专家共识（2024年版）[J].中华血液学杂志,2024,45(5):430-435.