肺癌诊疗已进入分子分型驱动的精准治疗时代。《中华医学会肺癌临床诊疗指南（2024版）》在病理评估、分子检测及治疗策略上为临床医生提供了更精细的决策框架。本文聚焦新版指南的核心更新，梳理病理诊断规范、分子检测技术。

新辅助治疗后肺癌手术切除标本病理评估

      NSCLC采用新辅助治疗(如化疗、放化疗、分子靶向治疗、免疫治疗或未来新疗法，单药或者联合给药)，病理学评估能够较准确反映临床疗效，是新辅助治疗后疗效评估的重要方法。对所有带瘤床的切片采用半定量评估方法综合评估瘤床内的主要成分百分比，目前推荐评估3种主要成分，包括残存活肿瘤细胞、坏死和间质(间质主要为纤维组织和炎性病变)，3种成分之和为百分之百。

       主要病理缓解是指新辅助治疗后原发灶瘤床内的残存活肿瘤细胞的百分比≤10%,无论淋巴结内有无活肿瘤细胞残存；病理完全缓解是指新辅助治疗后原发灶瘤床内和淋巴结内均无残存活肿瘤细胞。目前，对于淋巴结病理反应评估的临床意义尚不明确。报告可对肿瘤床间质淋巴细胞种类及三级淋巴结构加以标注(3类推荐证据)。

       NSCLC新辅助治疗后病理分期采用美国癌症联合会第9版TNM分期系统，T分期中肿瘤大小调整为残存肿瘤的大小，N分期需要根据淋巴结内有无肿瘤细胞归入相应N分期，即国际肺癌研究协会(International Association for Study of Lung Cancer,IASLC)病理委员会专家推荐的yp-TNM分期。

免疫组化标志物

      常用神经内分泌标志物抗体包括Syn、CgA、CD56和INSM1,转录因子ASCL1、NEUROD1、YAP1及POU2F3免疫组织化学染色对SCLC分子分型有帮助，但相关内容仍处于探索研究阶段，其中POU2F3对于SCLC鉴别诊断有帮助，特别是在经典神经内分泌标志物阴性的情况下[7475](2B类推荐证据)。大部分SCLC有RB蛋白丢失和p53过表达或不表达。Ki-67是鉴别SCLC和不典型类癌的重要指标，尤其是针对难以计数核分裂的小活检标本，Ki-67在SCLC中一般为30%~100%,在类癌中<30%。

分子检测技术升级：对标本进行以习性同步基于RNA与DNA的驱动基因变异检测

     DNA+RNA双检：临床实践中，利用基于DNA的检测技术对标本进行一次性NGS检测较为普遍，而基于RNA的检测技术对融合基因检出可能更具优势。考虑到肺癌患者肿瘤组织获取有限、治疗的及时性以及检测的经济性，建议有条件的医疗机构可对NSCLC的甲醛固定、石蜡包埋标本进行一次同步基于RNA与DNA的驱动基因变异(融合/突变)检测。

文章来源：

中华医学会肿瘤学分会,中华医学杂志.中华医学会肺癌临床诊疗指南（2024版）[J].中华医学杂志,2024,104(34):3175-3213.