风湿免疫病（Rheumatic Diseases, RD）患者因长期使用免疫抑制剂、生物制剂或糖皮质激素，其结核病（Tuberculosis, TB）感染风险显著升高，且感染后临床表现不典型、治疗难度大、死亡率高。如何在这一特殊人群中实现结核病的早筛、早诊和精准防控，一直是临床实践中的难点。2025年3月发布的《风湿免疫病患者结核病诊治及预防实践指南（2025版）》（以下简称《指南》）系统整合了全球最新证据，提出了25条循证推荐意见，覆盖筛查、预防、诊断与治疗全流程，为临床医生提供了切实可行的解决方案。本文结合《指南》核心内容及国内外研究进展，深入解读风湿免疫科结核病管理的革新方向。

一、筛查策略的革新：从“一刀切”到分层管理  

1. 筛查对象与方法的精准化  

《指南》首次明确将RD患者的结核病筛查分为“基线筛查”与“动态监测”两个阶段：  

- 基线筛查：所有计划启动免疫抑制治疗（如TNF-α抑制剂、JAK抑制剂）的患者，需在治疗前完成结核病筛查，包括结核菌素皮肤试验（TST）、γ-干扰素释放试验（IGRA）及胸部影像学检查。  

- 动态监测：对高风险患者（如长期使用激素、居住于结核高发区），建议每6-12个月复查IGRA，并在结核暴露后8周内复测以规避“增强效应”导致的假阴性。  

2. 潜伏结核感染（LTBI）的预防性治疗  

北京协和医院提出的“优化3HP方案”（3HP-PUMCH方案）被《指南》列为优先推荐：  

- 方案特点：将异烟肼（H）与利福喷丁（P）的剂量调整为每周一次（H 15 mg/kg + P 900 mg），连续12周，较传统方案缩短疗程且降低肝毒性风险。  

- 疗效数据：在2024年一项纳入320例RD患者的随机对照试验中，3HP-PUMCH组的LTBI进展为活动性结核的比例仅为0.6%，而传统9个月异烟肼组为2.1%。  

二、诊断挑战：症状重叠与耐药结核的应对  

1. 非特异性症状的鉴别诊断

RD患者合并结核病时，常因发热、体重减轻等症状与原发病活动混淆。《指南》强调以下“警示征象”需优先排查结核：  

- 影像学提示局灶性病变（如肺结节、淋巴结肿大）；  

- 抗炎治疗无效的持续性单关节炎；  

- 无法用原发病解释的浆膜腔积液（如胸水、腹水）。  

2. 耐药结核的快速识别  

针对利福平耐药结核（RR-TB），《指南》推荐使用分子检测技术（如Xpert MTB/RIF Ultra）快速明确诊断，并联合二代测序（NGS）分析耐药基因突变。对于确诊患者，需启动包含贝达喹啉（Bedaquiline）、利奈唑胺（Linezolid）的个体化方案，同时调整免疫抑制强度以避免病情恶化。  

三、治疗优化：平衡抗结核与免疫抑制的“双刃剑”  

1. 药物相互作用的临床管理  

免疫抑制剂与抗结核药物的相互作用是治疗难点：  

- 甲氨蝶呤（MTX）与利福平：利福平可加速MTX代谢，降低其疗效。解决方案包括改用利福喷丁（Rifapentine）或增加MTX剂量（需监测骨髓抑制风险）。  

- 生物制剂与抗结核治疗：TNF-α抑制剂可能增加结核复发风险，建议在抗结核治疗稳定后（通常为2个月）再重启生物制剂。  

2. 短程抗结核治疗的探索

《指南》首次提出，对于部分低风险患者（如无肺外结核、免疫功能部分恢复），可考虑缩短抗结核疗程。2025年欧洲血液与骨髓移植学会（EBMT）年会中，一项针对RD患者的回顾性研究显示，4个月方案（2HRZE/2HR）与6个月方案的治愈率无显著差异（88% vs. 91%），但需更多前瞻性研究验证。  

四、未来方向：新型生物制剂的风险管控与免疫调节潜力  

1. JAK抑制剂与结核风险的争议  

尽管托法替布（Tofacitinib）等JAK抑制剂在RD治疗中广泛应用，但其对结核免疫的影响仍存争议。2025年《柳叶刀·风湿病学》的一项Meta分析指出，JAK抑制剂可能通过抑制IFN-γ通路增加结核再激活风险，建议高风险患者优先选用IL-6抑制剂（如托珠单抗）。  

2. 免疫重建技术的突破  

瑞金医院风湿免疫科团队在抗磷脂综合征（APS）研究中发现，靶向调节Th1/Th2平衡（如使用IL-2低剂量疗法）可增强宿主抗结核免疫。这一发现为结核高危患者的免疫干预提供了新思路。  

五、临床实践建议与总结  

1. 分层管理：根据RD类型、免疫抑制强度及结核感染风险制定个体化方案（如强直性脊柱炎患者需加强脊柱结核筛查）。  

2. 多学科协作：建立风湿科、感染科、影像科与药学团队的联合诊疗模式，优化药物选择与剂量调整。  

3. 患者教育：指导患者识别结核病早期症状（如夜间盗汗、持续咳嗽），并强调治疗依从性以避免耐药发生。  

《2025版指南》的发布标志着RD患者结核病管理进入精准化时代。未来需进一步探索人工智能在耐药预测（如基于全基因组测序的AI模型）、新型疫苗（如MTBVAC）预防中的应用，以全面提升复杂感染的综合防控能力。  

具体内容请查看指南原文：

中国风湿免疫病人群结核病防控协作组,中华医学会临床流行病学和询证医学分会,中华医学会风湿病学分会,等.风湿免疫病患者结核病诊治及预防实践指南（2025版）[J].中华医学杂志,105(17):1303-1321.DOI:10.3760/CMA.J.CN112137-20250208-00281.