主诉和病史：

男性，48岁，发现四肢出现肿块一个月。

有“皮肌炎”病史，抗核抗体斑点型，滴度1:320(参考值<1:100),抗R052抗体阳性，抗干燥综征A抗体阳性，抗组氨酰t-RNA合成酶抗体阳性，类风湿因子20.9 IU/ml,肌酸激酶13927 U/L,曾予“甲强龙”80mgqd后改为“泼尼松”,15mgqd至今。

实验室检查：

• 血常规、肝肾功能心血管及神经功能未发现异常

• NTproBNP、肿瘤标志物、抗中性粒细胞胞浆抗体、C3、C4、IgG4均为阴性或正常

• C反应蛋白为12.9mg/dL,红细胞沉降率值为80mm/L

• 肌酸磷酸激酶、α-羟丁酸脱氢酶及乳酸脱氢酶均正常

体格检查：

四肢有三个肿块

• 左上臂屈侧见一4cm×5 cm肿块

• 左膝上方及左大腿伸侧分别见约6cm×7 cm、8cm×10 cm肿块，质软，触之有波动感，无红肿、破溃及疼痛不适(图1)

图1 肢体三处肿胀定位图示。左股骨前侧软组织肿胀（约50×12.0cm）（A）；左肱骨下段软组织肿胀（约4.0×5.0cm）（B）；右腋窝上方右股骨处肿块（约6.0×8.0cm）（C）。脓肿部位均以圆圈标注。

影像学表现：

CT扫描未发现肺部任何活动性结合病灶

图2胸部CT扫描显示双下肺胸膜下肺间质性改变，无活动性结核病变

图3. 四肢皮下脓肿治疗前后MRI对照。左股骨MRI显示两处沿皮下结缔组织走行的液性聚集区（上图A、B）；左肱骨下端存在局部稍高信号影（中图D）。经综合治疗后，左股骨及左肱骨脓肿明显消退（C、D）。另于右腘窝上方股骨处见一肿块，未见液性波动（下图F、G）。手术清除脓肿后，右肱骨病灶恢复正常（H）。

左股骨MRI示沿皮下结缔组织走行有2处不同程度的积液(图A、B),左肱骨下端可见稍高信号点(图D)皮下脓肿针吸脓液Ziehl-Neelsen染色阳性(2+),MTB qPCR检测阳性，GeneXpert MTB/RIF检测阳性MTB菌株对利福平敏感，药敏试验进一步显示培养的MTB菌株对所有一线抗结核药物均敏感。

最终诊断：皮肌炎合并结核性肌脓肿

抗结核治疗：

包括H(600 mg qd)、R(600 mg qd)、E(750 mg qd)、Z(1000 mg qd)。同时每隔一天进行一次脓液引流。左肱骨及左股骨脓肿每次穿刺抽出黄色脓液50 ml、200ml,直接注射链霉素0.5 g、1.0g。穿刺引流及注药过程中无并发症发生，治疗2个月后，2处脓肿均明显消退(图3)

不幸的是，右大腿后部又出现了另一个皮下肿块(6.0×8.0 cm)。与前两个脓肿不同，触摸时肿块内无液体波动。针吸仅得到少量脓液，结核分枝杆菌阳性由于硬块未化脓，因此通过手术切除肿块组织的组织病理学检查显示干酪性坏死和结核性肉芽肿炎症术后一周，患者伤口愈合良好出院，接受术后12个月的抗结核药物治疗。在一年的随访中，MRI未发现任何肿块或脓肿复发。

病例来源：

Weiwei Gao,Yi Zeng,Wei Chen.Multiple subcutaneous tuberculous abscesses in a dermatomyositis patient without pulmonary tuberculosis:a case report and literature review.BMC Infectious Diseases(2020)20:409https://doi.org/10.1186/s12879-020-05137-w