风湿免疫病治疗药物（如免疫抑制剂、靶向药物、双膦酸盐）在控制疾病活动的同时，可能引发不同程度的胃肠道损伤，影响患者依从性和预后。研究显示，甲氨蝶呤（MTX）的胃肠道不良反应发生率高达32.7%，而JAK抑制剂、IL-6受体抑制剂等新型药物亦存在肠道穿孔风险。 

推荐意见9:使用免疫抑制剂(如环磷酰胺、MTX、柳氮磺吡啶、来氟米特、吗替麦考酚酯、他克莫司等)时需关注药物引起的胃肠道反应(如恶心、腹痛、腹泻等)。MTX的不良反应大多数呈现剂量依赖性(1A)(同意度：9.42±0.90)。

推荐意见10:为了减少胃肠道症状，使用包括MTX在内的免疫抑制剂时建议采用逐渐递增剂量。服用MTX的患者应补充叶酸，若出现胃肠道反应，建议减少剂量或转换为皮下注射的给药方式。若出现胃肠道症状，建议给予黏膜保护剂，同时对症治疗(1A)(同意度：9.46±0.86)。

一、免疫抑制剂的胃肠道反应与管理  

1. 常见药物与发生率  

   ·甲氨蝶呤（MTX）：32.7%患者出现恶心、腹痛（剂量依赖性）；  

   ·柳氮磺吡啶/来氟米特：27.1%和24.8%的胃肠道反应率；  

   ·吗替麦考酚酯/他克莫司：发生率9.1%~61.4%和10.3%。  

2. MTX的优化策略

   ·剂量递增：4~6周内逐步增加至目标剂量（每周0.3 mg/kg）；  

   ·叶酸补充：次日口服叶酸可降低50%消化道不良反应；  

   ·给药方式调整：皮下注射较口服减少近50%症状（15% vs. 28%）；  

   ·黏膜保护剂应用：替普瑞酮等缓解黏膜炎症。  

推荐意见11:靶向合成DMARDs和生物DMARDs的消化道安全性优于传统合成DMARDs,但个别靶向合成DMARDs和生物DMARDs(如IL-6受体抑制剂和IL-17抑制剂)也会出现药物所致的消化道损伤，需要关注。有憩室炎或憩室炎病史的风湿免疫病患者应慎用靶向合成DMARDs和生物DMARDs(2B)(同意度：8.92±1.32)。

二、靶向药物与生物制剂的肠道风险警示

1. JAK抑制剂（托法替布、巴瑞替尼）

   ·肠道穿孔风险：55%报告病例与托法替布相关，憩室炎患者风险骤升；  

   ·使用建议：避免用于有憩室炎病史或活动性肠道病变者。  

2. IL-6/IL-17抑制剂  

   ·IL-6受体抑制剂（托珠单抗）：胃肠道穿孔率0.27/100患者年，高于TNF抑制剂；  

   ·IL-17抑制剂（司库奇尤单抗）：克罗恩病/结肠炎发生率0.24/100患者年，需筛查IBD家族史。  

3. 高危人群管理  

   ·评估因素：憩室炎病史、NSAIDs/GC联用、高龄；  

   ·替代方案：TNF抑制剂或传统DMARDs优先用于肠道高风险患者。  

推荐意见12:使用双膦酸盐需关注药物引起的消化道不良反应，主要有食管糜烂、恶心呕吐、消化道溃疡、口腔溃疡等。服药后30 min内应注意保持身体立位。黏膜保护剂可以预防双膦酸盐所致的胃肠道黏膜损伤(2B)(同意度：9.50±0.91)。

三、双膦酸盐的消化道损伤与防护

1. 不良反应与机制  

   ·食管糜烂/溃疡：药物反流或黏膜直接刺激（胺基成分）；  

   ·口腔溃疡：局部黏膜毒性，发生率约5%~10%。  

2. 用药规范与保护措施  

   ·服药体位：服药后保持立位≥30分钟，避免反流；  

   ·黏膜保护剂：替普瑞酮、瑞巴派特通过抗氧化和促修复作用减少损伤（动物实验证据）；  

   ·禁忌人群：活动性溃疡、反流性食管炎患者慎用。  

文章来源：

黄红,段利华,姜林娣,等.抗风湿药物胃肠道损伤管理中国专家共识（2024版）[J].中华风湿病学杂志,2024,28(5):293-302.