病历摘要：

患者女，28岁，初产妇，17岁时确诊SLE（SLE疾病活动指数=23）及狼疮脑病。经皮质类固醇（甲泼尼龙冲击）和环磷酰胺治疗后病情改善。

2016年起，每日服用泼尼松龙（10mg）和羟氯喹（400mg），病情稳定（SLEDAI=0）。因丈夫少精症，患者于2019年通过ART植入两枚冷冻胚胎（体重48kg）。孕前筛查显示抗Ro-52抗体阳性，但血常规、尿常规、肝肾功能、凝血功能、免疫球蛋白及补体C3水平、抗双链DNA（dsDNA）抗体、抗心磷脂抗体、抗β2-糖蛋白I抗体、狼疮抗凝物（LAC）及D-二聚体均正常或阴性（SLEDAI=0）。妊娠1周后，每日皮下注射依诺肝素钠4000单位，12周后因个人原因改为隔日4000单位。孕期每月监测SLE活动指标、抗磷脂抗体及血栓相关指标。孕13周时，因抗dsDNA抗体升高（192.7 IU/ml，正常范围0.0~100.0 IU/ml，SLEDAI=2）加用环孢素（100mg/日）。孕20周时，因D-二聚体轻度升高（697.7 ng/ml，正常范围0.0~550.0 ng/ml）加用阿司匹林（100mg/日），其余指标每月监测均正常。

妊娠顺利进展至37周+3天，患者入院待产。术前实验室检查显示抗β2-糖蛋白I抗体（IgA 29.76 RU/ml，正常范围0.0~20.0 RU/ml；IgM及IgG阴性）和抗心磷脂抗体（IgA 22.48 RU/ml，正常范围0.0~20.0 RU/ml；IgM及IgG阴性）轻度阳性，D-二聚体升高（979.2 ng/ml），但无血栓证据。术后1周复查，抗体滴度恢复正常。血常规、尿常规、肝肾功能、凝血功能、免疫球蛋白及补体C3、抗dsDNA抗体均正常（SLEDAI=0）。患者行剖宫产术，顺利娩出健康男女双胎后，手动剥离两胎盘。胎盘娩出1分钟内，患者突发意识模糊、严重缺氧及阵发性室性心动过速。17分钟后出现室颤、休克及子宫收缩乏力伴活动性出血。经心肺复苏及强心药物治疗后恢复窦性心律，血压及缺氧改善。彩色多普勒超声显示右肺动脉血栓、肺动脉高压、右心扩大及下腔静脉（IVC）血栓。胸部X线示双肺水肿，诊断为PE合并IVC血栓及急性右心衰竭。实验室检查显示血小板（59×10⁹/L）和血红蛋白（55g/L）显著下降，凝血功能障碍（凝血酶原时间19秒，正常11.0~14.5秒；活化部分凝血活酶时间70.4秒，正常31.5~43.5秒），纤溶异常（纤维蛋白原1.63g/L，正常2.0~4.0g/L；纤维蛋白降解产物>150μg/ml，正常0.01~5.0μg/ml），D-二聚体>10000ng/ml，肝肾功能异常（白蛋白12g/L，丙氨酸转氨酶357U/L，天冬氨酸转氨酶436U/L；肌酐395.6μmol/L），考虑弥散性血管内凝血（DIC）。行子宫次全切、肺动脉切开取栓术（两枚血栓标本分别为1×1×4cm和1×1×2cm）及IVC滤网置入。血栓病理检查发现胎盘绒毛成分，确诊为AFE、PE及IVC血栓。术后予甲泼尼龙、静脉免疫球蛋白、低分子肝素（LMWH）、羟氯喹、血浆置换及生命支持治疗，患者完全康复。出院后长期服用华法林抗凝。

讨论：

SLE患者妊娠期可能发生母体和/或胎儿-新生儿并发症。孕前严格控制SLE活动、多学科联合监测及定期风湿科随访对改善妊娠结局至关重要。本例患者孕前病情稳定达三年，孕期规律监测并使用阿司匹林及LMWH，未出现SLE活动或血栓。然而，术中仍突发AFE与PE，提示即使SLE控制良好，既往重症病史仍可能增加妊娠风险，需进一步研究。

根据已知的AFE产前危险因素，本例符合多胎妊娠、男性胎儿及剖宫产特征。AFE的病理生理机制为羊水进入母体循环，激活炎症介质（如肥大细胞脱颗粒释放致敏因子并激活补体系统）。长期使用糖皮质激素及免疫抑制剂可能抑制此过程，减轻症状，故经规范治疗的SLE患者发生AFE时症状可能较普通人群轻。

多胎妊娠、ART及合并症（如SLE）是静脉血栓栓塞（VTE）的产前高危因素。SLE的高凝状态及多系统炎症反应可促进血栓形成。近期研究指出SLE患者发生PE的独立危险因素（如糖皮质激素>0.5mg/kg/日）及保护因素（羟氯喹），本例PE与双胎妊娠、ART、AFE炎症反应、大剂量激素及SLE均相关。

尽管有SLE患者成功双胎妊娠的报道，但多胎对母胎并发症的影响尚未明确，需进一步研究。ART可能加重SLE或诱发血栓，98%的ART相关血栓事件发生于使用人绒毛膜促性腺激素（hCG）后，提示SLE患者促排卵时避免hCG或更安全。

综上，临床需警惕SLE妊娠患者的血栓风险及栓塞事件潜在诱因。

病例来源：

Feifeng Ren, Wenhan Huang, Lei Luo, Jun Zhou, Dongmei Huang, Lin Tang.Amniotic fluid and pulmonary emboli in a patientwith SLE and a twin gestation.[J].Rheumatology 2020;59:e107-e108doi:10.1093/rheumatology/keaa285Advance Access Publication 29 June 2020