类风湿关节炎（Rheumatoid Arthritis, RA）作为一种以滑膜炎症为核心病理特征的慢性全身性自身免疫病，其不可逆的关节破坏与多系统受累不仅导致患者功能残疾，还显著增加心血管疾病、间质性肺病等致死性并发症风险。我国RA诊疗实践面临三大核心挑战：早期治疗率低、达标治疗依从性不足、合并症管理碎片化。2024版《中国类风湿关节炎诊疗指南》基于最新循证证据与本土临床数据，旨在构建以“达标治疗”为核心的全周期动态管理框架，推动RA诊疗从“症状控制”向“功能保全与预后优化”的全面转型。

RA的治疗原则为早期、规范治疗，定期监测与随访(1A);RA的治疗目标是达到疾病缓解或低疾病活动度，最终目标为控制病情，减少致残率，提高患者的生活质量(1B)

       RA的关节病变以炎性细胞浸润及其释放的炎性介质所致的滑膜炎症为发病基础，因此，尽早抑制炎性因子的产生及其作用，控制滑膜炎症能有效阻止或减缓关节滑膜及软骨病变,故RA一经确诊，应及时给予规范治疗。研究显示，DMARD使用不规范是导致RA患者关节功能受限的独立危险因素之一。

       尽管RA无法根治，但通过达标(treat-to-target)治疗可有效缓解症状和控制病情。达标治疗指疾病达到临床缓解或低疾病活动度，目前临床缓解定义为28个关节疾病活动度(DAS28)≤2.6,或临床疾病活动指数(CDAI)≤2.8,或简化疾病活动指数(SDAI)≤3.3;低疾病活动度定义为DAS28≤3.2或CDAI≤10或SDAI≤11。但基于评估工具进行疾病活动度评价亦存在一定局限性，有研究显示，有关节肿胀的RA患者即使DAS28≤2.6,仍会发生进一步的关节损害。2011年，ACR和EULAR推出Boolean缓解标准，即压痛关节数、肿胀关节数、C反应蛋白(CRP)水平及患者对疾病的整体评价≤1,由于其特异度较高，便于评价和记忆，因此已逐渐在临床实践中应用。然而，原Boolean标准达标率较低,且有研究发现该标准会高估疾病的严重程度，高于实际滑膜炎程度,因此，2023年ACR和EULAR推出更新版Boolean缓解标准(Boolean2.0标准),与2011年Boolean缓解标准比，主要更新点为将患者对疾病的整体评价值从≤1改为≤2。此外需注意，使用生物DM为将患者对疾病的整体评价值从≤1改为≤2。此外需注意，使用生物DMARD(bDMARD)或靶向合成DMARD(tsDMARD)的RA患者，使用包含急性期炎症指标(ESR或CRP)的复合病情活动指标(如DAS28或SDAI)评价疗效时，疗效可能被高估。因此，临床医师应根据实际情况选择恰当的评估标准。

对初始治疗或治疗未达标的RA患者，建议每1~3个月进行一次疾病活动度评估(2B);对已达标的RA患者，建议每3~6个月进行一次疾病活动度评估(2B)

       一项系统评价评估了22项RA治疗指南，其中18项指南建议使用各种临床评估方法对RA进行定期评估。一项RA患者达标治疗的真实世界队列研究发现，每3个月评估一次RA疾病活动性，且持续采用达标治疗策略，可提高RA患者的缓解率。一项对比RA患者强化管理与常规管理效果的随机对照试验(RCT)结果显示，每个月评估1次RA患者疾病活动度并调整用药，与每3个月评估1次RA疾病活动度比，可以获得更好的治疗反应。对初始治疗的RA患者，考虑到DMARD起效时间长及不良反应的发生，建议每个月对RA疾病活动度评估1次；对治疗已达标者，可将评估频率调整为每3~6个月1次。

RA患者治疗方案的选择应综合考虑疾病活动度及预后不良因素，同时兼顾关节外受累情况及合并疾病(1B)

        RA患者疾病活动度及预后不良因素评估是临床医师调整治疗方案和选择相应药物的依据，在RA治疗中具有重要意义。如前所述，包含肿胀关节数、压痛关节数、ESR、CRP等指标的复合指数如DAS28、SDAI、CDAI,可较为准确地反映RA疾病活动度，为制定治疗目标及治疗方案的选择与调整提供依据。此外，多项RA患者关节损害的预后研究及预后预测模型显示，除疾病活动度外，RF和ACPA亦是关节损害进展的重要预测因素,但需注意其与RA疾病活动度并无直接关系，不应将RF和ACPA滴度降低作为治疗RA的目标。RA疾病活动度及预后不良因素可协助医师确定最佳治疗方案。

       此外RA患者，特别是病程长、病情控制不佳者可出现关节外组织器官受累，包括类风湿结节、肺间质病变、胸膜炎、心包炎、血管炎、周围神经病变、角膜炎、巩膜炎、Felty综合征等。合并关节外受累的RA患者并发症更多，预后更差，特别是肺间质病变严重影响RA患者的预后。

       研究表明，与一般人群比，RA患者发生心脑血管疾病、骨质疏松与脆性骨折、肌少症、恶性肿瘤和结核感染等的风险增加。合并这些疾病亦会对RA患者的疾病活动度、关节损害进展、治疗方案等产生不良影响。

       因此，临床医师应全面了解RA患者的病情，对RA疾病活动度、预后不良因素、关节外受累及合并疾病进行充分评估和定期监测，合理制订和调整用药方案。

国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心（北京协和医院）,中国医师协会风湿免疫专科医师分会,中国康复医学会风湿免疫病康复专业委员会,中国研究型医院学会风湿免疫专业委员会,北京整合医学学会风湿免疫分会,田新平,曾小峰.2024中国类风湿关节炎（RA）诊疗指南[J].中华内科杂志,2024,(11)：1059-1077.