肝硬化门静脉高压导致的食管胃静脉曲张出血（EVB）是消化科常见的急危重症，病死率高，严重威胁患者生命。中华医学会肝病学分会、消化病学分会和消化内镜学分会联合更新的《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南》（2023版），凝聚了国内专家的最新共识，为我们规范化诊治EVB提供了重要依据。

指南内容详实，信息量大。为了方便各位同道在繁忙的临床工作中快速掌握指南精髓，本文将从**“临床实践速读”**的角度，提炼指南中的核心要点，助您一文读懂新指南，提升EVB的诊疗水平。

一、 筛查与诊断：精准识别“高危人群”

指南强调早期识别和风险分层在EVB防治中的关键作用。

• 筛查对象： 所有新诊断的肝硬化患者都应进行EVB风险评估和筛查。

• 无创先行： 肝脏硬度检测（LSM）联合血小板计数、多层螺旋增强CT是无创诊断门静脉高压的有效手段。

• LSM > 25kPa 或 LSM 20-25kPa 伴血小板 < 正常低限：高度怀疑临床显著门静脉高压（CSPH）。

• LSM < 15kPa 且 血小板 > 正常低限：基本排除CSPH。

• 内镜金标准：胃镜检查仍是诊断GOV和EVB的金标准，确诊肝硬化的患者应尽早进行胃镜检查。

• LDRf分型： 指南推荐采用LDRf分型记录GOV，更全面、实用，指导治疗决策。

• L  (Location): 曲张静脉位置（食管e, 胃g等，具体到食管上中下段，胃底体窦等）。

• D  (Diameter): 曲张静脉直径（D0.3, D1.0, D1.5…）。

• Rf  (Risk Factor): 出血风险因素（Rf0: 无风险，Rf1: 近期出血风险，Rf2: 急诊治疗指征）。

• 胃镜复查频率：

• 无GOV的CSPH患者： 每2年复查1次胃镜。

• 轻度GOV患者： 每年复查1次胃镜。

临床实践要点： 对于新诊断肝硬化患者，优先进行无创评估，根据结果决定是否进行胃镜检查。掌握LDRf分型，并在内镜报告中规范记录，以便进行风险分层和个体化管理。

二、 一级预防： “防患于未然”是关键

一级预防旨在防止静脉曲张的形成和进展，降低首次出血风险。

• 病因治疗是根本： 积极治疗原发病，如抗病毒治疗、戒酒等，延缓肝硬化进展。

• 抗肝纤维化治疗： 对于病因治疗效果不佳的患者，可考虑中医药抗肝纤维化治疗。

• 常用中成药： 安络化纤丸、扶正化瘀胶囊、复方鳖甲软肝片等。

• 白蛋白支持： 在一级预防、控制AEVB、二级预防时，注意患者白蛋白水平，必要时补充人血白蛋白。

• NSBBs的选择：

• 无GOV者： 不推荐使用NSBBs。

• 轻度GOV，Child-Pugh B、C级或红色征阳性： 推荐使用NSBBs预防首次出血。

• 中、重度GOV： 推荐使用NSBBs或内镜下静脉曲张套扎术（EVL）预防首次出血。

• NSBBs剂量调整和监测：

• 卡维地洛： 起始剂量6.25mg，逐渐增至12.5mg，每日1次。

• 普萘洛尔： 起始剂量10mg，每日2次，逐渐增至最大耐受剂量。

• 纳多洛尔： 起始剂量20mg，每日1次，逐渐增至最大耐受剂量。

• 应答标准： 静息心率下降至基础心率的75%或50-60次/min；HVPG≤12mmHg或较基线下降≥10%。

• 不推荐： 单独使用硝酸酯类药物、ACEI/ARB类药物、螺内酯进行一级预防。不推荐各种外科手术和TIPS用于一级预防。

临床实践要点： 一级预防策略需个体化，根据GOV程度和肝功能分级选择合适的预防措施。合理使用NSBBs，并注意剂量调整和不良反应监测。重视中医药在抗肝纤维化中的作用。

三、 急性出血期处理： “争分夺秒”救生命

AEVB是危急重症，早期处理至关重要，目标是快速止血，防止再出血和并发症。

• 早期处理原则： 纠正低血容量休克，有效止血，预防并发症，保持呼吸道通畅。

• 限制性液体复苏： 维持血红蛋白在60-70g/L以上，避免过度扩容。

• 早期应用药物：

• 血管活性药物： 首选特利加压素（2-12mg/d，持续滴注），或生长抑素（250-500ug/h）、奥曲肽（25-50μg/h），疗程3-5天。

• 抗菌药物： 预防感染，首选头孢三代类抗菌药物，疗程3-5天。

• 质子泵抑制剂（PPI）： 提高胃液pH值，促进止血。

• 早期内镜检查和治疗： 推荐12-24小时内行急诊内镜检查。

• 食管静脉曲张： EVL、EIS。

• 胃静脉曲张： 组织黏合剂注射（组织胶），EUS引导下组织黏合剂注射更佳。

• 药物辅助内镜治疗： 血管活性药物联合内镜治疗，提高止血率，减少再出血。

• 三腔二囊管压迫止血： 作为药物和内镜治疗无效时的暂时挽救措施。

• TIPS： 药物和内镜治疗失败的挽救治疗；Child-Pugh C级或高危患者可考虑早期TIPS。

• 外科手术： Child-Pugh  A/B级，药物或内镜治疗无效且无急诊TIPS条件时，可考虑外科断流术。

临床实践要点： AEVB处理强调“快”，快速识别，快速复苏，快速用药，快速内镜。血管活性药物联合内镜是核心治疗手段。对于难治性出血，及时考虑TIPS或外科手术。

文章来源: 中华医学会肝病学分会, 中华医学会消化病学分会, 中华医学会消化内镜学分会. 肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南 [J] . 中华内科杂志, 2023, 62(1) : 7-22. DOI: 10.3760/cma.j.cn501113-20220824-00436.