国家卫生健康委员会医政司委托中华医学会肿瘤学分会等权威机构联合修订的《原发性肝癌诊疗指南（2024 年版）》正式发布，无疑为我国肝癌诊疗领域注入了新的活力。新版指南紧跟国内外肝癌研究的最新进展，尤其是在系统治疗方面，更是带来了诸多令人瞩目的更新。

面对我国肝癌发病率和死亡率依然严峻的现实，每一版指南的更新都牵动着临床医生的神经。本次 2024 版指南，在诊疗策略上更加精细化、个体化，而其中系统治疗的革新无疑是最大亮点。本文将聚焦系统治疗这一角度，为各位医生同道解读新版指南的精髓，助力大家更好地应对临床挑战。

 一.  系统治疗：从靶向单药到免疫联合，一线选择显著扩容

既往指南中，晚期肝癌的系统治疗选择相对有限，索拉非尼几乎占据一线治疗的“半壁江山”。然而，随着免疫治疗和靶向治疗的飞速发展，晚期肝癌的治疗格局已被彻底改写。2024 版指南最引人注目的更新，莫过于一线系统治疗方案的显著扩容，为临床医生提供了更多、更优的选择。

1. 免疫联合治疗强势崛起，成为一线优选

• 新版指南将阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗、信迪利单抗联合贝伐珠单抗类似物、以及甲磺酸阿帕替尼联合卡瑞利珠单抗这三大免疫联合方案，均列为一线治疗的强推荐（A级推荐）。这标志着免疫联合治疗在晚期肝癌一线治疗中确立了不可撼动的地位。

•  IMbrave150 研究奠定了阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗的基石，证实其相较索拉非尼，显著延长了患者的总生存期（OS）和无进展生存期（PFS），降低了死亡和疾病进展风险。尤其值得关注的是，中国亚组人群同样展现出显著获益。

• ORIENT-32 研究则力证了信迪利单抗联合贝伐珠单抗类似物在中国人群中的优越性，再次印证了免疫联合方案的强大疗效。

• CARES-310 研究则为我们带来了国产方案——甲磺酸阿帕替尼联合卡瑞利珠单抗，其优异的数据进一步丰富了一线治疗的选择，也为患者带来了可及性更高的方案。

这些研究数据共同表明，免疫联合治疗不仅疗效显著，而且在安全性方面也相对可控，虽然不良反应仍需关注，但总体获益远大于风险。免疫联合方案的强势推荐，预示着晚期肝癌一线治疗进入了“免疫时代”。

2. 传统靶向药物地位稳固，多纳非尼、替雷利珠单抗加入战局

在免疫联合治疗之外，指南依然保留了仑伐替尼、索拉非尼等传统靶向药物的一线地位。同时，多纳非尼、替雷利珠单抗作为新的单药治疗选择，也正式被纳入一线推荐。

多纳非尼作为新一代多靶点酪氨酸激酶抑制剂，在头对头索拉非尼的临床研究中，展现出非劣效的总生存期，且安全性更优，为不耐受索拉非尼的患者提供了新的选择。

替雷利珠单抗作为PD-1抑制剂单药，在一线治疗晚期肝癌的RATIONALE-301研究中，也达到了非劣效索拉非尼的总生存期终点，为部分不适合联合治疗的患者提供了单药免疫治疗的可能。

这些单药方案的补充，进一步扩充了一线系统治疗的选择范围，使得医生可以根据患者的具体情况，例如肝功能、合并症、经济状况等，制定更加个体化的治疗策略。

二.  二线治疗：选择更加多元，免疫治疗持续发力

在二线治疗方面，2024 版指南同样带来了令人欣喜的更新。除了原有的瑞戈非尼、阿帕替尼、雷莫西尤单抗 (AFP≥400 μg/L) 外，帕博利珠单抗、卡瑞利珠单抗、替雷利珠单抗等免疫检查点抑制剂也正式被纳入二线治疗推荐。

这意味着，即使一线治疗失败，患者依然有多种二线系统治疗选择，尤其是免疫治疗在二线乃至后线治疗中，依然展现出强大的生命力。指南强调，二线治疗的选择应基于一线治疗方案、疾病进展情况以及患者的具体特征进行个体化决策。

三.系统治疗与局部治疗的整合：全程管理，提升疗效

新版指南不仅强调系统治疗的革新，更注重系统治疗与局部治疗的整合。指南明确指出，对于中晚期肝癌患者，应重视多学科诊疗团队（MDT）的协作，根据患者的具体分期、肝功能、肿瘤特征等，制定个体化的综合治疗方案。

转化治疗和新辅助治疗: 指南强调系统治疗在转化治疗和新辅助治疗中的重要作用，通过系统治疗联合局部治疗，为部分不可切除肝癌患者创造手术或消融的机会，提高根治性治疗率。

辅助治疗: 术后辅助治疗方面，指南也提及了免疫联合治疗在降低术后复发风险方面的潜力，为术后高危复发患者的治疗提供了新的方向。

TACE 联合系统治疗: 指南继续强调 TACE 联合系统治疗的重要性，尤其是在 TACE 治疗抵抗或失败后，及时转换或联合系统治疗，可以进一步提高疗效，延长患者生存。

《原发性肝癌诊疗指南（2024 年版）》在系统治疗方面的重大更新，无疑为我国肝癌诊疗带来了新的机遇和挑战。面对日益丰富的治疗选择，医生更需要紧跟指南步伐，不断学习和实践，才能更好地为患者提供规范化、个体化、高质量的医疗服务，最终惠及更多肝癌患者，助力“健康中国2030”目标的实现！

文章来源：舒俊杰,张嘉诚,张岚,等.《原发性肝癌诊疗指南(2024年版)》与KLCA-NCC指南(2022年版)和JSH指南(2021年版)影像诊断比较:博采众长,兼容并蓄[J].中国医学影像学杂志, 2024(6).