药物性肝损伤（DILI）是基层医疗中的常见难题，尤其在老年患者、多病共存及多药联用场景下风险倍增。 2024 年新版《中国药物性肝损伤基层诊疗与管理指南》针对基层诊疗痛点，提出了更具操作性的诊断流程与分型策略。本文将聚焦DILI 的临床分型与鉴别诊断核心问题，结合基层实际场景，深度解析如何通过分型指导精准诊

疗。

一、分型决定方向：R 值计算的临床价值再升级

指南强调，基于 R值的分型是 DILI 诊断的基石，其计算方式为：
R 值=（ALT 实测值/ALT ULN）÷（ALP 实测值/ALP ULN）
1. 根据 R值结果，DILI 分为三型：

• 肝细胞损伤型（R≥5）：以 ALT 显著升高为主，常见于抗结核药、非甾体抗炎药等。

• 胆汁淤积型（R≤2）：以 ALP 升高为特征，多见于阿莫西林克拉维酸、硫唑嘌呤等。

• 混合型（2<R<5）：兼具肝细胞与胆管损伤，氟喹诺酮类药物是典型代表。

2. 基层实践要点：

• 首次异常值即计算：避免因动态监测延误分型判断，尤其在急性起病时。

• 警惕特殊表型：例如土三七导致的肝窦阻塞综合征（需结合影像学），易被误诊为肝硬化。

• 分型与预后挂钩：胆汁淤积型慢性化风险显著高于肝细胞型（6 个月内未恢复比例达 30%）。

二、鉴别诊断：从“排除法”到“优先级筛查”

指南明确提出，DILI 的诊断本质是排除性诊断，但基层需优先锁定高危病因，避免过度检查：

1. 肝细胞损伤型优先排查：

• 病毒性肝炎：急性甲型/戊型肝炎（粪口途径史）、慢性乙肝活动（HBsAg 阳性者用药后 ALT 骤升）。

• 自身免疫性肝炎（AIH）：抗核抗体（ANA）≥1:80 、IgG 升高是核心线索。

2. 胆汁淤积型重点鉴别：

• 胆道梗阻：超声发现胆管扩张时，需紧急转诊排除结石或肿瘤。

• 原发性胆汁性胆管炎（PBC）：抗线粒体抗体（AMA-M2）阳性率>95%。

3. 基层快速筛查工具：

• 病史三联征：用药时间窗（潜伏期 1周-3 个月）、再激发史（禁用！）、合并风险因素（如慢乙肝+放化疗）。

• 低成本组合检测：ALT+ALP+GGT+TBil+腹部超声，可覆盖 80%鉴别需求。

三、 RUCAM 量表：从“机械评分”到“动态赋分”

指南推荐 RUCAM 作为因果关系评估核心工具，但基层应用需注意：

1. 关键条目优化解读：

• 时间相关性：

• 典型潜伏期：1-12 周（固有型药物可缩短至 1-3 天）。

• 停药后 ALT 下降≥50%的天数：肝细胞型≤30 天提示强相关性。

• 排除其他病因：需明确记录已排查的病毒、酒精、代谢等因素。

2. 特殊场景赋分策略：

• 中草药/保健品：成分复杂，即使 RUCAM 评分≤3 分仍需高度怀疑（建议附加“肝毒性成分追溯”）。

• 多药联用：对每种可疑药物独立评分，优先锁定近期新增或已知肝毒性的品种（如他汀类+抗真菌药）。

四、分型导向的个体化治疗：从“保肝全覆盖”到“精准干预”

指南突破传统“一刀切”模式，强调分型指导治疗：

1. 肝细胞损伤型：

• 一线选择：异甘草酸镁（证据等级 1A），尤其 ALT>5×ULN 时静脉给药。

• 口服替代：双环醇（适用于轻中度），避免与水飞蓟素联用（无协同证据）。

2. 胆汁淤积型：

• 熊去氧胆酸：改善 ALP 效果明确，但需持续用药至生化指标恢复后 3个月。

• 瘙痒管理：首选考来烯胺（结合胆汁酸），而非抗组胺药（疗效有限）。

3. 混合型：

• 联合策略：甘草酸类+熊去氧胆酸，但需监测胆红素变化（警惕加重胆淤）。

五、风险防控：基层场景下的“三级预防”

1. 指南首次系统提出基层防控路径：

• 一级预防：对服用抗结核药、抗肿瘤药等高风险患者，基线筛查 ALT/ALP 并每月监测。

• 二级干预：发现 ALT>3×ULN 时，立即启动 RUCAM 评估并暂停可疑药物。

• 三级管理：对慢性化患者（肝酶持续异常>6 个月），每 3个月超声评估纤维化进展。

分型不是终点，而是精准管理的起点，新版指南通过强化分型与鉴别诊断的实操性，为基层医生提供了清晰的决策路径。掌握 R值计算、动态应用 RUCAM 、锁定优先级病因，将成为基层 DILI 诊疗能力提升的关键。未来，随着生物标志物（如 miR-122）的普及，基层有望实现更早期的风险预警，真正突破 DILI 诊疗瓶颈。

文章来源：中华医学会等. "中国药物性肝损伤基层诊疗与管理指南(2024年)." 中华全科医师杂志 23.08(2024):813-830.