原发性肝癌的高发病率与病死率，使其成为全球公共卫生领域的严峻挑战。《原发性肝癌诊疗指南（2024 年版）》的发布，为临床医生在肝癌筛查与诊断工作中提供了全新且极具价值的指引，精准把握这些更新内容，无疑是提升诊疗效果的关键所在。

新版指南在高危人群筛查策略上进行了全面升级。尤为突出的是，进一步强调了定期筛查在肝癌防控体系中的核心地位。血清甲胎蛋白（AFP）联合超声显像的筛查组合，因其能够显著提升早期肝癌的检出率，有效降低患者死亡率，被赋予了更高的推荐级别（推荐 A）。这一举措意味着在临床实践中，医生应更积极地运用该组合，对高危人群进行系统性筛查。与此同时，指南创新性地提出将肝癌风险评估融入筛查流程，构建社区与医院紧密协作的一体化精准筛查模式。通过综合考量患者的年龄、性别、基础肝病状况以及生活方式等多维度因素，对个体肝癌发病风险进行量化评估，从而实现筛查资源的精准投放，显著提高早期筛查的精准度与可靠性，使更多处于疾病隐匿期的肝癌患者能够被及时发现。

影像学检查手段在新版指南中迎来了重要革新。灰阶超声凭借其操作简便、无创、可重复性强等优势，依旧是肝癌筛查的基础手段，能够有效发现肝内占位性病变，并初步判断肝硬化及肝内外转移情况。在此基础上，超声造影检查被新增为肝癌明确诊断的首选影像学方法。其独特的 “快进快出” 显像特征，以及对肝脏微细血流的高敏感性，使其在肝癌的早期诊断与鉴别诊断中展现出卓越的效能，成为肝癌高危人群监测与筛查的有力工具。对于超声或 AFP 筛查结果异常的患者，动态增强 CT 和 MRI 扫描仍然是确诊肝癌的关键手段。此外，数字减影血管造影（DSA）联合锥形线束 CT（CBCT）作为介入治疗前的必备检查，能够清晰呈现肿瘤供血动脉分支的三维结构，极大地提高了小肝癌的检出率，为后续精准介入治疗奠定了坚实基础。值得注意的是，正电子发射计算机断层成像（PET/CT）在肝癌诊断方面存在一定局限性，为弥补这一不足，新版指南引入了镓 - 68 或氟 - 18 标记的成纤维激活蛋白抑制剂 - 04 作为补充显像剂，显著提升了肝癌原发灶及转移灶的显像清晰度，助力医生更精准地定位病灶。

在血液学分子标志物方面，AFP 作为经典的肝癌诊断与疗效监测指标，仍然占据重要地位。然而，对于 AFP 阴性的肝癌患者，早期诊断一直是临床难题。新版指南积极引入多项新型诊断指标与模型，为临床医生提供了更多有力武器。异常凝血酶原（DCP）、基于 7 个血浆游离微小核糖核酸（microRNA）组合的检测试剂盒以及血清甲胎蛋白异质体（AFPL3）等，均可作为肝癌早期诊断的有效补充指标。与旧版指南中的 GALAD 模型相比，基于性别、年龄、AFP 及 PIVKA Ⅱ 构建的 GAAD 模型和 ASAP 模型，在保持相似诊断效能的同时，优化了模型结构，使其更加简洁易用，极大地提升了临床实用性。此外，“液体活检” 技术作为新兴的非侵入性诊断手段，涵盖循环游离 microRNA、循环肿瘤细胞（CTC）、循环游离 DNA（cfDNA）、循环肿瘤 DNA（ctDNA）等多种生物标志物，在肝癌早期诊断与疗效评估中展现出巨大潜力。同时，指南特别指出血清自身抗体、血浆代谢物以及肿瘤相关血小板等生物标志物在肝癌早期诊断与病情监测中的重要价值，为临床诊断提供了更为丰富、精准的信息。

病理学检查作为肝癌诊断的金标准，在新版指南中得到了进一步规范与细化。对于肝内胆管癌（ICC）的组织学分型，指南进行了更为详细的划分，明确分为大胆管型 ICC、小胆管型 ICC、胆管板畸形型 ICC 以及细胆管癌四型，为 ICC 的精准诊断与个性化治疗提供了重要依据。同时，肝细胞良恶性肿瘤鉴别标志物（谷氨酰胺合成酶、磷脂酰肌醇蛋白 - 3、热休克蛋白 70、CD34）以及 ICC 通用免疫组化标志物（细胞角蛋白 7、细胞角蛋白 19、黏蛋白 1、上皮细胞黏附分子等）的更新，为病理诊断提供了更为准确的分子层面参考。此外，指南强调肝癌标本取材应严格遵循 “7 点” 基线取材规范，确保标本的完整性与代表性，从而实现精准病理诊断。对于经过转化治疗或新辅助治疗的肝癌切除标本，其病理学评估也受到了高度重视，为后续治疗方案的调整提供关键依据。

《原发性肝癌诊疗指南（2024 年版）》在筛查与诊断方面的一系列革新，为临床医生提供了更为全面、精准、高效的诊断路径。这些更新不仅整合了近年来肝癌领域的前沿研究成果，更紧密贴合临床实际需求，有望显著提升肝癌的早期诊断率与诊疗效果，为广大肝癌患者带来更多生存希望。临床医生应深入学习并积极应用这些新指南，不断优化肝癌诊疗流程，推动肝癌防治事业迈向新的台阶。

文章来源：舒俊杰,张嘉诚,张岚,等.《原发性肝癌诊疗指南(2024年版)》与KLCA-NCC指南(2022年版)和JSH指南(2021年版)影像诊断比较:博采众长,兼容并蓄[J].中国医学影像学杂志, 2024(6).