2024 年版《代谢相关（非酒精性）脂肪性肝病防治指南》在治疗策略方面取得了三大突破性进展：新型靶向药物获批上市、代谢手术适应症得以扩展、多学科管理模式实现升级。这些变革意味着代谢相关脂肪性肝病（MAFLD）从以往单纯的 “生活方式干预” 阶段，正式迈入 “精准靶向治疗” 时代。如今，肝脏炎症和纤维化的逆转首次成为了切实可达成的临床终点。

一、药物治疗：从代谢调控迈向直接抗纤维化

（一）代谢靶点药物全面兴起

1. GLP - 1 受体激动剂（司美格鲁肽）成为核心用药

Ø  肝组织学改善证据：Ⅲ 期试验表明，经过 52 周的治疗，38% 的患者实现了非酒精性脂肪性肝炎（NASH）缓解，而安慰剂组这一比例仅为 9%；纤维化逆转率提升了 3 倍。

Ø  心血管协同保护作用：根据 SUSTAIN 系列研究，司美格鲁肽可降低 26% 的主要不良心血管事件风险。

Ø  临床应用要点：起始剂量为 0.25mg / 周，之后逐步递增。需警惕胰腺炎风险，其发生率约为 0.3%，同时也要关注胃轻瘫风险。

1. SGLT - 2 抑制剂（恩格列净）打破肝病治疗局限

Ø  肝脏脂肪减少效果：EMPA - REG 试验亚组数据显示，使用恩格列净后，通过 MRI - PDFF 检测发现肝脏脂肪平均下降 29%。

Ø  肾脏保护优势：可使 eGFR 下降速率减缓，每年减缓 2.3mL/min/1.73m²。

Ø  剂量推荐：起始剂量为 10mg/d，使用过程中需监测尿路感染情况，用药后尿路感染发生率增加 4.2%。

（二）直接抗纤维化药物诞生

1. 甲状腺激素受体 β 激动剂（Resmetirom）

Ø  FDA 获批适应症：Resmetirom 是首个获批用于治疗 NASH 合并显著纤维化（F2 - F3）的靶向药物。

Ø  关键数据：在 52 周治疗组中，纤维化改善≥1 级的患者比例达到 26%，而安慰剂组为 10%；肝脏脂肪含量下降 37%。

Ø  注意事项：该药物可能导致 LDL - C 升高，因此通常需要与他汀类药物联用；腹泻发生率为 15%。

1. 泛 PPAR 激动剂（Lanifibranor）

Ø  三重代谢调控机制：Lanifibranor 能够激活 PPARα/δ/γ，有效改善胰岛素敏感性，HOMA - IR 下降 32%。

Ø  组织学应答率：NASH 缓解率达到 49%，显著高于安慰剂组的 22%；纤维化改善率≥1 级的患者比例达 48%。

二、代谢手术：从减重工具转变为肝病根治手段

（一）手术适应症大幅扩展

1. BMI 阈值下调：根据 AHEAD 研究，亚洲人群 BMI≥27.5kg/m²（原标准为 32.5）时即可考虑进行代谢手术。

2. 非肥胖患者新依据：对于 BMI 在 25 - 27.5 且合并 F3 纤维化的患者，接受袖状胃切除术后，5 年肝硬化逆转率可达 41%。

（二）手术类型选择策略

1. 胃旁路术：对于糖尿病合并 NASH 的患者，胃旁路术是首选术式。术后 HbA1c 下降 2.3%，肝脏脂肪减少 52%。

2. 袖状胃切除术：该术式在纤维化逆转方面效果更佳，术后 1 年肝脏硬度值（LSM）下降 6.2kPa。

3. 肝硬化患者手术安全数据：Child -      Pugh A 级肝硬化患者接受手术后，并发症发生率为 4.3%，显著低于历史数据。

三、分层管理：基于纤维化风险的精准干预

（一）低危人群（F0 - F1）

1. 强化生活方式干预：采用 “5 - 2      - 1 - 0” 方案，即每天摄入 5 种蔬果、控制屏幕时间在 2 小时以内、保证 1 小时运动、不饮用含糖饮料。

2. 数字疗法介入：AI 营养师系统有助于提高体重管理效果，1 年体质量维持率可提升至 68%，而常规干预组仅为 42%。

（二）中高危人群（F2 - F4）

1. 药物 - 手术联合治疗：术前 3 个月使用 GLP - 1 激动剂治疗，可使手术出血风险降低 33%。

2. 肝硬化代偿期管理

Ø  门脉高压监测：当肝静脉压力梯度（HVPG）>10mmHg 时，需启动非选择性 β 阻滞剂进行治疗。

Ø  HCC 筛查升级：采用每 3 个月进行 AFP + 异常凝血酶原（PIVKA - II）联合检测的方式，筛查灵敏度可达 91%。

四、多学科协作：从肝病专科走向代谢综合管理

（一）心血管 - 肾脏 - 代谢（CKM）整合门诊

1. 风险评估工具：采用 FIB - 4 +      冠脉钙化积分（CAC）联合预测模型，其 AUC 值达到 0.82。

2. 治疗优先级决策树

Ø  对于纤维化≥F3 且合并 CKD 3 期的患者，优先选择 SGLT - 2 抑制剂进行治疗。

Ø  若患者为糖尿病合并显著冠脉病变，则采用 GLP - 1 激动剂联合冠脉血运重建的治疗方案。

（二）全病程数字监控系统

1. 智能穿戴设备：能够实时监测血糖变异度（GV）、非酒精性脂肪肝指数（NAFLI）。

2. 区块链电子病历：实现跨机构数据共享，使治疗中断率下降 57%。

五、争议与挑战：未解难题与未来方向

1. 药物长期安全性：Resmetirom 对甲状腺功能的影响尚需 10 年随访数据来进一步明确。

2. 非肥胖人群治疗困境：对于肌肉减少型      MAFLD 患者，蛋白质补充策略（≥1.2g/kg/d）的有效性和安全性仍有待研究。

3. 成本效益比：靶向药物的年费用在 8 - 12 万元，医保覆盖策略急需优化。

2024 版指南的发布，标志着 MAFLD 进入可逆转时代。然而，在临床实践中需警惕过度医疗化倾向。未来的研究方向应重点关注生物标志物指导下的个体化治疗方案、儿童青少年早防早治体系的构建，以及社区级防控网络的落地实施。

文章来源：中华医学会肝病学分会,范建高,南月敏,等.代谢相关(非酒精性)脂肪性肝病防治指南(2024年版)[J].实用肝脏病杂志, 2024, 27(4):494-510.DOI:10.3760/cma.j.cn501113-20240327-00163.