急性胰腺炎（AP）的救治已从“被动禁食”转向“主动营养支持”模式，其中早期肠内营养（EN）被认为是改善预后的关键干预措施。研究表明，AP 患者肠道屏障功能在发病 24 小时内即可受损，菌群易位风险显著增加，而 EN 通过维持肠道完整性、调节免疫反应，可将感染性并发症降低 40%以上。本文基于《急性胰腺炎急诊诊断及治疗专家共识》（以下简称《共识》），结合最新研究进展，系统解析 AP 营养支持策略的革新与实践要点。

一、早期肠内营养：从“禁忌”到“必需”的认知转变

传统观念认为，AP 患者需严格禁食以减少胰酶分泌。然而，近年研究证实，早期 EN 不仅不会刺激胰腺分泌，反而通过以下机制改善预后：

• 肠道屏障保护：EN 维持肠黏膜机械屏障（紧密连接蛋白表达↑）、生物屏障（益生菌定植↑）及免疫屏障（sIgA 分泌↑）；

• 炎症调控：降低促炎因子（TNF-α、 IL-6）水平，升高抗炎因子（IL-10）；

• 代谢支持：减少肌肉分解代谢，避免负氮平衡。

一项纳入 2,300 例AP 患者的 Meta 分析显示，发病 72 小时内启动 EN 可使感染性坏死发生率从 28%降至 12%，住院时间缩短 5.2 天（证据等级Ⅰa）。

二、肠内营养的“时间窗”与实施路径

1. 启动时机：24 小时黄金期

• 轻症 AP：《共识》推荐在耐受情况下，入院后 24 小时内尝试经口低脂软食（如米汤、藕粉）。一项随机对照试验证实，早期经口进食组腹痛缓解时间较禁食组缩短 18 小时（P<0.01）。

• 中重症 AP：若无法经口进食，需在 48-72 小时内启动管饲 EN 。延迟超过 72 小时将导致肠道通透性指数（血浆 D-乳酸）升高 3倍。

2. 通路选择：鼻胃管 vs 鼻空肠管

• 鼻胃管：适用于无胃排空障碍患者，置管便捷，耐受性较好。研究显示，胃内喂养与空肠喂养在并发症发生率上无显著差异（RR 1.05，95%CI 0.89-1.24）。

• 鼻空肠管：推荐用于高腹内压（IAP>15 mmHg）或胃瘫患者。需注意，空肠喂养可能增加腹泻风险（发生率↑12%）。

3. 输注方式：从“持续泵注”到“阶梯式增量”

• 起始阶段（0-24 小时）：以 20-30 mL/h 低速持续输注，避免肠道缺血再灌注损伤；

• 适应阶段（24-48 小时）：逐渐增加至目标量（25-30 kcal/kg/d），每 4小时评估耐受性；

• 目标阶段（48 小时后）：达到全量喂养，蛋白质供给≥1.2 g/kg/d 。

三、特殊场景下的营养策略调整

1. 高脂血症性胰腺炎（HTGP）的脂肪限制

• 急性期（TG>5.65 mmol/L）：选择低脂配方（脂肪供能比<15%），如短肽型 EN 制剂；

• 恢复期（TG≤5.65 mmol/L）：逐步过渡至整蛋白配方，并联合ω-3 脂肪酸（2 g/d）调节脂代谢。

2. 腹腔高压（IAH）患者的精细化管控

• IAP 12-15 mmHg：维持 EN 速度≤50 mL/h，同时给予生大黄颗粒（5 g q6h）促进肠蠕动；

• IAP>20 mmHg：暂停 EN，启动肠外营养（PN），优先选择含谷氨酰胺的双腔脂肪乳（如结构脂肪乳 STG）。

3. 感染性坏死的代谢支持

• 能量需求：按间接测热法（IC）实测值的 1.3 倍供给，避免过度喂养；

• 免疫调节：添加精氨酸（0.2 g/kg/d）+核苷酸（0.3 g/kg/d），可降低脓毒症风险（OR 0.62）。

四、从“营养支持”到“肠道康复”的全程管理

• 急性期（0-7 天）：以 EN 维持肠道功能为主，热量供给达目标量的 60%即可；

• 坏死期（7-28 天）：联合益生菌（如双歧杆菌三联活菌 1.0 g tid）修复菌群；

• 恢复期（>28 天）：逐步过渡至口服饮食，推荐低脂高蛋白膳食（脂肪<50 g/d）。

五、未来方向：精准营养与技术创新

• 微生物组导向治疗：通过粪便菌群移植（FMT）重建肠道微生态；

• 人工智能决策系统：基于机器学习预测 EN 耐受性（准确率可达 89%）；

• 3D 打印个性化营养剂：根据代谢组学定制营养配方。

早期肠内营养已成为 AP 治疗的基石策略，其价值不仅在于提供热量，更在于通过“肠-胰轴”调控全身炎症反应。急诊科医生需把握“24 小时启动、阶梯式增量、个体化配方”三大原则，结合腹内压监测动态调整方案。未来，随着肠道微生态调控技术和精准营养工具的发展，AP 的营养支持将进入“靶向修复”的新时代，最终实现从“救命”到“促愈”的跨越。

文章来源：中华医学会急诊医学分会,上海市医学会急诊专科分会.急性胰腺炎急诊诊治专家共识[J].中华急诊医学杂志, 2024, 33(04):470-479.DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2024.04.004.