2024年CSCO（中国临床肿瘤学会）食管癌诊疗指南在万众瞩目下焕新发布，犹如一盏明灯，再次照亮了食管癌规范化诊疗的道路。本次指南更新紧跟国际前沿，立足国内临床实践，信息量巨大，干货满满。然而，在众多更新要点中，免疫治疗的强势崛起无疑是最引人注目的焦点。

本次指南更新，免疫治疗不再是“锦上添花”，而是深度融入食管癌治疗的各个阶段，从新辅助到晚期一线、二线治疗，均可见其身影。可以说，免疫治疗已然成为驱动食管癌治疗模式变革的核心力量。

那么，本次CSCO食管癌指南在免疫治疗方面究竟有哪些关键更新？又将如何影响未来的临床实践？本文将聚焦“免疫治疗”这一核心角度，深入解读2024 CSCO食管癌指南的更新要点，力求为广大临床医生提供一份精炼而实用的指导。

一、 免疫新辅助治疗破局：局部进展期食管鳞癌迎来“治愈性”新希望

对于可切除的局部进展期食管鳞癌患者，新辅助治疗的地位举足轻重。本次指南更新，最重磅的莫过于将“新辅助免疫治疗”正式纳入I级推荐，并明确指出可考虑“卡瑞利珠单抗联合化疗”方案。

这一推荐的背后，是基于高质量的ESCORT-NEO研究的有力支撑。该研究证实，相较于单纯新辅助化疗，卡瑞利珠单抗联合化疗方案显著提高了病理完全缓解率（pCR），为患者带来了更佳的短期疗效。尽管目前新辅助免疫治疗的长期生存数据尚待进一步成熟，但pCR率的提升本身就预示着肿瘤微小残留病灶的清除更为彻底，患者获得“临床治愈”的可能性也随之增加。

划重点：

• 推荐级别升级： 可切除局部进展期食管鳞癌新辅助治疗，免疫治疗跃升为I级推荐，与新辅助化疗并驾齐驱。

• 方案明确： 指南明确推荐可考虑“卡瑞利珠单抗联合白蛋白紫杉醇和顺铂”或“卡瑞利珠单抗联合紫杉醇和顺铂”方案。

• 临床意义重大： 新辅助免疫治疗的引入，有望提高pCR率，为局部进展期食管鳞癌患者带来更高的治愈希望。

临床实践思考：

对于临床可切除的局部进展期食管鳞癌患者（cT1b-3N+M0或cT3N0M0），应积极评估新辅助免疫治疗的适用性。

在选择新辅助治疗方案时，应充分考虑患者的身体状况、经济状况以及对免疫治疗的耐受性。

未来，随着更多新辅助免疫治疗研究数据的公布，相信免疫治疗在可切除食管癌领域的地位将更加巩固。

二、 晚期一线治疗再添利器：免疫联合方案强势突围，PD-L1表达指导精准治疗

晚期食管癌的治疗一直是临床难点。本次指南更新，在晚期一线治疗方面，免疫治疗同样取得了令人瞩目的进展。

针对远处转移性鳞癌，指南新增了“舒格利单抗+顺铂+5-FU”方案的推荐。舒格利单抗作为国产PD-L1单抗，其联合化疗方案在晚期鳞癌一线治疗中展现出良好的疗效和安全性，为临床医生提供了新的治疗选择。

针对远处转移性HER-2阳性腺癌，指南在“曲妥珠单抗+帕博利珠单抗+化疗”方案后，明确指出需考虑“PD-L1表达CPS≥1”的患者。这意味着对于HER-2阳性腺癌，PD-L1表达水平成为免疫联合治疗的重要预测指标，有助于实现精准治疗。

针对远处转移性HER-2阴性腺癌，指南新增了“帕博利珠单抗+奥沙利铂+氟尿嘧啶类”和“舒格利单抗+奥沙利铂+卡培他滨”方案的推荐，且后者明确限定于“PD-L1表达CPS≥5”的患者。这进一步强调了PD-L1表达在晚期腺癌免疫治疗中的指导作用。

划重点：

• 鳞癌一线新选择： “舒格利单抗+顺铂+5-FU”方案为晚期鳞癌一线治疗带来新的希望。

• HER-2阳性腺癌精准化： PD-L1表达CPS≥1成为HER-2阳性腺癌免疫联合治疗的筛选标准。

• HER-2阴性腺癌多样化： “帕博利珠单抗+化疗”和“舒格利单抗+化疗”方案为HER-2阴性腺癌一线治疗提供更多选择，PD-L1表达CPS≥5指导“舒格利单抗+化疗”方案的应用。

临床实践思考：

对于晚期食管癌患者，应常规进行PD-L1表达检测，以指导免疫治疗方案的选择。

在晚期一线治疗中，应积极考虑免疫联合治疗方案，尤其是对于PD-L1高表达的患者。

未来，如何进一步优化免疫联合治疗方案，提高疗效，克服耐药，仍是研究的重点方向。

三、 晚期后线治疗探索：免疫联合安罗替尼，卡度尼利单抗带来新曙光

晚期食管癌二线及后线治疗选择有限，治疗困境亟待突破。本次指南更新，在晚期后线治疗方面也带来了一些积极信号。

指南新增注释指出，对于免疫检查点抑制剂治疗失败的患者，可考虑“安罗替尼联合免疫检查点抑制剂”治疗。安罗替尼作为国产多靶点受体酪氨酸激酶抑制剂，其与免疫检查点抑制剂的联合应用，有望克服免疫耐药，为患者带来新的治疗机会。

指南还提及，对于既往治疗失败的患者，可考虑卡度尼利单抗治疗。卡度尼利单抗作为一种新型的PD-1/CTLA-4双特异性抗体，其独特的双靶点机制，可能在免疫单药治疗失败后仍能发挥一定的抗肿瘤活性。

划重点：

免疫耐药新策略： “安罗替尼联合免疫检查点抑制剂”为免疫耐药患者提供了一种潜在的治疗选择。

双特异性抗体探索： 卡度尼利单抗为晚期后线治疗带来了新的探索方向。

临床实践思考：

对于免疫治疗失败的晚期食管癌患者，应积极探索后线治疗方案，包括免疫联合安罗替尼、卡度尼利单抗等。

未来，需要更多临床研究来验证这些后线治疗方案的疗效和安全性，并探索更优的后线治疗策略。

四、 其他重要更新简述

除了免疫治疗的重大进展，本次指南更新还在外科、放疗、内科等多个方面进行了调整和完善。

外科方面： 明确不建议行“姑息性食管切除术”，强调转化治疗的重要性；PET-CT推荐级别由三级变为二级推荐。

放疗方面： cT1b-cT2 N0期食管鳞癌新增放化疗后密切随访观察+挽救性手术的III级推荐；老年食管鳞癌同步放化疗替吉奥由2B类推荐改为1A类推荐；术后放疗剂量进行调整。

内科方面： 远处转移性鳞癌一线治疗删除所有未获批适应症的方案。

2024 CSCO食管癌指南的更新，充分体现了近年来食管癌诊疗领域的最新进展，尤其是在免疫治疗方面，更是实现了从“探索”到“主流”的跨越。免疫治疗在新辅助、一线、后线治疗中的全面布局，预示着食管癌治疗即将迈入“免疫治疗新时代”。

文章来源：中国临床肿瘤学会(CSCO). 食管癌诊疗指南（2024）-北京 人民卫生出版社.2024.4