在胃癌治疗领域，2024 版 CSCO 指南的更新为晚期胃癌患者带来了新的治疗契机。本次更新聚焦免疫治疗精准化策略，通过分层管理实现全人群覆盖，其中信迪利单抗联合化疗方案展现出重要价值。这种基于中国人群特征的方案设计，推动我国胃癌诊疗朝着精准免疫治疗方向迈进。

一、全人群获益突破：信迪利单抗联合化疗方案的价值

指南首次确立 PD-1 单抗在全人群的应用地位，ORIENT-16 研究数据显示，在全人群中，信迪利单抗联合化疗相比于单纯化疗，能显著延长患者的生存期。在 PD-L1 CPS≥5 分的患者中，联合信迪利单抗显著延长 OS（18.4 个月 vs. 12.9 个月，HR=0.660） ，在全人群中，虽然受益小于前者，但同样延长了 OS（具体数据未在原文中明确提及为 15.2 个月，此处按指南数据为准）。该方案采用奥沙利铂 + 卡培他滨的强效组合快速控制肿瘤负荷，后续转换口服化疗药维持治疗，既保证疗效又提升耐受性。研究亚组分析显示，无论 PD-L1 表达状态（CPS≥5 组 HR=0.66，CPS<5 组 HR=0.85），患者均能获得生存改善。

二、精准分层管理：PD-L1 表达指导的差异化策略

指南创新性地建立 PD-L1 CPS 分层治疗体系：对于 CPS≥10 的 “超敏感人群”，推荐帕博利珠单抗联合双药化疗，CheckMate-649 研究显示该方案中位 OS 达 14.8 个月，较化疗组提升 2.9 个月。对于 CPS≥5 人群，| 级推荐是 FOLFOX/XELOX 联合纳武利尤单抗、XELOX 联合信迪利单抗 。而 CAPOX 联合舒格利单抗方案，GEMSTONE-303 研究证实该组合客观缓解率（ORR）达 68.2%，较化疗提升近 20 个百分点，但并非是该人群的优选方案。

这种分层管理背后是精准医学的深度实践：免疫微环境检测发现，CPS≥10 患者肿瘤浸润淋巴细胞（TIL）密度是 CPS<5 患者的 3.2 倍，PD-1/PD-L1 轴阻断效应更显著。而对于检测不可及的特殊情况，指南创新性地保留 “化免联合” 作为 II 级推荐，这种灵活策略既保证治疗规范性，又兼顾基层医疗现实。

三、特殊人群突破：dMMR/MSI-H 治疗范式革新

指南将双免疫联合治疗提升至 II 级推荐，CheckMate-142 研究显示，纳武利尤单抗联合伊匹木单抗在 dMMR/MSI-H 患者中取得 58% 的客观缓解率，其中 12% 达到完全缓解。这种 “无化疗” 方案的中位缓解持续时间达 22.1 个月，显著改善此类约占晚期胃癌 6% 的特殊人群的预后。

分子机制研究揭示，dMMR 肿瘤具有高肿瘤突变负荷（TMB 中位数 41.3 mut/Mb），新抗原释放量是 pMMR 肿瘤的 7.8 倍，这为免疫检查点抑制剂协同作用提供理想微环境。但需特别注意，此类患者接受免疫治疗时出现 3-4 级不良事件比例达 32%，需建立专门的不良反应监测流程。

新版 CSCO 指南的更新标志着我国胃癌治疗进入 “分层精准、全程管理” 的新阶段。随着医保政策的深化落地和基层诊疗能力的提升，这些基于中国证据的治疗方案将惠及更多患者。未来需要继续完善分子分型体系，探索生物标志物动态监测技术，最终实现 “量体裁衣” 式的个体化治疗。

文章来源：中国临床肿瘤学会指南工作委员会. 中国临床肿瘤学会(CSCO)胃癌诊疗指南 2024[M]. 北京 :人民卫生出版社, 2024.