胃癌精准诊疗的发展推动着病理诊断标准的持续演进。 2024 版CSCO 胃癌指南在分子诊断领域作出重要调整，通过与 NCCN 指南对比分析可见，我国在保留国际共识框架基础上，正逐步构建具有中国特色的胃癌分子检测体系，为临床实践提供更精准的决策依据。

一、 HER2 检测规范的双指南共识与技术创新

CSCO 与NCCN 指南均将 HER2 检测列为Ⅰ级推荐（1A 类证据），但在技术细节上存在差异化要求。 CSCO 特别强调液体活检技术的补充价值，基于 ctDNA 的HER2 扩增检测被证实与组织样本 FISH 检测具有高度一致性（κ=0.82），这一突破性进展为无法获取组织标本的患者（如腹膜转移病例）提供了新的检测途径。值得注意的是，我国指南要求必须采用 NMPA 认证试剂盒，而 NCCN 则未明确限定检测平台，这种差异反映出不同监管体系下的质量管控特点。

在判读标准方面，双指南均遵循 ToGA 研究确立的胃腺癌特异性评分系统：当肿瘤细胞形成明确管腔结构时，要求＞10%细胞呈现基底侧或侧膜强染色（3+）方可判定阳性。但对于印戒细胞癌等特殊类型，CSCO 指南特别提示需增加观察视野至 40 个高倍视野，确保检测的准确性。

二、 MSI/MMR 检测的临床应用拓展

微卫星不稳定状态的检测推荐等级从 2023 版的Ⅱ级提升至Ⅰ级（1B 类证据），标志着免疫治疗生物标志物地位的提升。与 NCCN 指南相比，CSCO 更强调检测方法的临床适用性：推荐基层单位优先采用 MMR 蛋白免疫组化检测（敏感性 92.3%，特异性 98.7%），而具备分子平台的机构可选择 NGS 检测（覆盖 MSI 和TMB 双指标）。这种分层推荐策略有效平衡了检测准确性与临床可及性。

值得关注的是，新版指南首次明确 MSI-H/dMMR 胃癌的病理特征：这类肿瘤多发生于胃体/胃窦（63.2%），组织学以混合型为主（58.7%），常伴有髓样结构（42.3%）和肿瘤浸润淋巴细胞（>5 个/HPF）。这些形态学线索有助于病理医师在初诊时识别潜在获益人群。

三、 Claudin 18.2 检测的突破性进展

作为全球首个将 Claudin 18.2 检测写入指南的权威文件，CSCO 指南推荐等级设定为Ⅱ级（2A 类证据）。该检测的引入源于 FAST 研究（ORR 42.9% vs 21.9%）和 SPOTLIGHT 研究（mPFS 10.61 vs 8.67 月）的突破性数据。与 HER2 检测不同，Claudin 18.2 要求同时评估染色强度（中-强）和阳性细胞比例，但不同临床试验采用的阈值存在差异：

检测体系 阳性标准 临床研究

人工判读 ≥50%细胞 2+/3+ MONO

半定量分析 ≥40%细胞 2+/3+ FAST

数字病理 ≥75%细胞 2+/3+ SPOTLIGHT

这种差异要求病理科在报告中需明确注明检测平台和判定标准。目前国内已有 4款伴随诊断试剂进入临床试验阶段，预计将推动检测标准化进程。

四、新兴标志物的探索性推荐

指南Ⅲ级推荐（2B 类证据）新增 FGFR2 、c-MET 等靶点检测，反映出对胃癌分子异质性的深度认知。其中 FGFR2 扩增检测需注意空间异质性特点，推荐在初诊和复发转移灶分别检测（不一致率可达 37.6%）。而 MET 过表达的判读需区分膜阳性（潜在靶向治疗获益）与胞质阳性（预后不良指标），这种生物学差异的识别需要病理医师具备精准的判读能力。

五、液体活检技术的定位变迁

与 NCCN 指南相比，CSCO 对ctDNA 检测的定位更为积极。除 HER2 动态监测外，特别指出在 TMB 检测中，血浆检测与组织检测的一致性达 78.4%（Kappa=0.62）。但指南同时强调，对于 PD-L1 CPS 评分＜5 的晚期患者，当 ctDNA TMB≥10mut/Mb 时，免疫治疗 ORR 仍可达 31.2%，提示液体活检可能提供补充预测价值。

六、质量控制的进阶要求

指南新增检测前质量控制条款：要求活检标本肿瘤细胞比例≥20%（新辅助治疗后标本≥10%），组织样本离体至固定时间≤1 小时。这些要求基于中国人群研究数据：当离体时间超过 2小时，HER2 蛋白降解率可达 38.7%，显著影响检测准确性。

2024 版CSCO 胃癌指南的分子诊断更新，体现了从"单一生物标志物"向"多维检测体系"的转变。病理科需要建立分层检测流程：初诊患者必检 HER2 和MMR/MSI，二线治疗前加检 Claudin 18.2，三线后扩展 NTRK 等罕见靶点。这种阶梯式检测策略既符合卫生经济学原则，又能最大化患者获益，标志着我国胃癌诊疗进入精准医学的新纪元。

文章来源：中国临床肿瘤学会指南工作委员会. 中国临床肿瘤学会(CSCO)胃癌诊疗指南 2024[M]. 北京 :人民卫生出版社, 2024.