在肿瘤治疗领域，胃癌的诊疗始终是研究的重点与热点。2024 版 CSCO 胃癌诊疗指南的发布，为临床医生提供了更具针对性和精准性的治疗依据，尤其在晚期胃癌的治疗上，从免疫治疗、靶向治疗到综合治疗策略，都展现出了全新的格局与思考方向。本文将围绕该指南，对晚期胃癌治疗的关键要点进行深入剖析，助力医生更好地理解和应用指南。

一、免疫治疗：精准分层，突破困境

免疫治疗在晚期胃癌的治疗中占据重要地位，2024 CSCO 指南基于大量研究证据，对免疫治疗方案进行了精准分层。

对于 PD-L1 表达不同的患者群体，指南给出了差异化的治疗推荐。在 PD-L1 CPS≥10 的患者中，帕博利珠单抗联合双药化疗展现出显著优势。CheckMate-649 研究数据显示，该方案中位 OS 达 14.8 个月，相比化疗组提升了 2.9 个月。这一结果得益于高表达 PD-L1 的肿瘤微环境中，免疫细胞对肿瘤细胞的识别和杀伤能力增强，免疫治疗药物能够更有效地阻断 PD-1/PD-L1 通路，激活机体自身的免疫系统来对抗肿瘤。

而对于 PD-L1 CPS≥5 的患者，指南推荐 FOLFOX/XELOX 联合纳武利尤单抗、XELOX 联合信迪利单抗等方案。以 ORIENT-16 研究为例，在 PD-L1 CPS≥5 分的患者中，信迪利单抗联合化疗显著延长 PFS（7.7 个月 vs. 5.8 个月，HR=0.628）和 OS（18.4 个月 vs. 12.9 个月，HR=0.660） 。这些方案的制定是基于对不同药物组合在特定患者群体中的疗效评估，旨在为患者提供最佳的治疗选择。

值得关注的是，对于 PD-L1 检测不可及的患者，指南也保留了 “化免联合” 作为 II 级推荐。这体现了指南在保证治疗规范性的同时，充分考虑到基层医疗资源有限的现实情况，为广大患者提供了治疗的可能性。

在 dMMR/MSI-H 这一特殊的胃癌群体中，免疫治疗同样取得了重大突破。该类患者约占晚期胃癌的 6%，其肿瘤具有高肿瘤突变负荷的特点，新抗原释放量是 pMMR 肿瘤的 7.8 倍，为免疫检查点抑制剂的协同作用提供了理想的微环境。CheckMate-142 研究显示，纳武利尤单抗联合伊匹木单抗在这类患者中客观缓解率达 58%，其中 12% 达到完全缓解，中位缓解持续时间长达 22.1 个月。然而，临床医生需要注意，该类患者接受免疫治疗时 3-4 级不良事件比例达 32%，因此在治疗过程中必须建立完善的不良反应监测流程，确保患者的安全。

二、靶向治疗：拓展靶点，深化应用

靶向治疗在晚期胃癌治疗中不断拓展靶点，为患者带来更多生存希望。目前，针对 HER2 靶点的治疗已较为成熟。曲妥珠单抗作为经典的抗 HER2 药物，在晚期胃癌治疗中发挥着重要作用。ToGA 研究表明，对于初治 HER2 阳性（IHC3 + 或 2 + 且 FISH 阳性）的晚期转移性胃腺癌患者，曲妥珠单抗联合 5-FU / 卡培他滨 + 顺铂较单纯化疗提高了有效率和生存获益 。此外，抗体药物偶联物（ADC）类药物如维迪西妥单抗和德曲妥珠单抗也为 HER2 阳性晚期胃癌患者带来了新的选择。中国多中心 II 期研究 C008 显示，维迪西妥单抗用于既往已接受过≥2 线治疗的 HER2 过表达（IHC2 + 或 3+）的局部晚期或晚期胃癌 ORR 达到 24.4%，中位 OS 达 7.6 个月 。DESTINY-Gastric01 研究纳入 HER2 阳性（IHC3 + 或 IHC2+/ISH+）且经 2 线及以上治疗后进展且既往治疗中包括曲妥珠单抗的胃癌患者，随机分配入组予以德曲妥珠单抗或医生选择的化疗（伊立替康或紫杉醇），结果显示德曲妥珠单抗组的 ORR 更高（51% vs. 14%，P<0.001）和中位 OS 更长（12.5 个月 vs. 8.4 个月；HR=0.59） 。

Claudin 18.2 成为近年来胃癌靶向治疗的新兴靶点。国际多中心 II 期研究 SPOTLIGHT 和 GLOW 均针对 Claudin 18.2 阳性（≥75% 肿瘤细胞 CLDN18.2 膜染色 IHC≥2+）且 HER2 阴性的初始治疗晚期食管胃结合部 / 胃腺癌患者展开，结果显示，与单纯化疗（mFOLFOX6/CAPOX）组相比，Claudin 18.2 单抗 Zolbetuximab 联合 mFOLFOX6/CAPOX 一线治疗均带来有统计学意义改善的 mPFS（SPOTLIGHT 研究：10.61 个月 vs. 8.67 个月；GLOW 研究：8.21 个月 vs. 6.8 个月）和 mOS（SPOTLIGHT 研究：18.23 个月 vs. 15.54 个月；GLOW 研究：14.39 个月 vs. 12.16 个月） 。这一成果为晚期胃癌的靶向治疗开辟了新的方向，未来针对 Claudin 18.2 的新型药物（如 ADC、双抗、CAR-T 等）有望进一步改善患者的预后。

三、综合治疗：多管齐下，全程管理

晚期胃癌的治疗强调综合治疗策略，需要将手术、放疗、化疗、靶向治疗和免疫治疗等多种手段有机结合，进行全程管理。

对于不可切除局部晚期胃癌患者，若一般状况良好且肿瘤尚局限，放疗科医师评估可行放疗时，推荐先行同步放化疗。同步放化疗方案可选择卡铂 + 紫杉醇、顺铂 + 5-FU 或卡培他滨或替吉奥等。研究证实，同步放化疗在肿瘤降期率和病理缓解率等方面优于单纯化疗或单纯放疗。若放化疗后肿瘤退缩较好，可再次评估手术的可能性，争取根治性切除。对于局部肿瘤或淋巴结侵犯范围过于广泛，无法耐受同步放化疗的患者，可行单纯化疗或单纯放疗，化疗或放疗后提交多学科团队会诊，根据评估结果决定后续治疗方案。

在晚期胃癌的治疗过程中，支持治疗同样不可或缺。胃癌患者常合并肿瘤相关营养不良，也可能面临大出血、穿孔、胃肠道梗阻或黄疸等多种并发症。因此，营养治疗应贯穿始终，根据患者的营养风险筛查和评估结果，遵循五阶梯原则进行营养干预。对于存在重度营养不良或中度营养不良且须接受大手术的患者，术前应实施 7 - 14d 营养治疗，营养途径首选 ONS 或 EN，当 EN 无法实施或无法提供充足的能量和蛋白质时，应补充或选择 PN。术后应早期（24 - 48h）恢复经口进食、ONS 或 EN，符合条件的患者，应按照 ERAS 原则和流程实施营养治疗。同时，针对胃癌患者可能出现的并发症，如大出血、梗阻、疼痛等，指南也给出了相应的处理建议，旨在提高患者的生活质量，为抗肿瘤治疗提供支持。

2024 CSCO 胃癌诊疗指南为晚期胃癌的治疗提供了全面且精准的指导。临床医生在实际应用中，应充分结合患者的具体情况，包括肿瘤的分子分型、患者的体能状况、经济条件等，合理选择治疗方案，以实现患者的最大获益。随着医学研究的不断深入，相信未来会有更多有效的治疗手段和药物问世，进一步改善晚期胃癌患者的预后。

文章来源：中国临床肿瘤学会指南工作委员会. 中国临床肿瘤学会(CSCO)胃癌诊疗指南 2024[M]. 北京 :人民卫生出版社, 2024.