急性胰腺炎（AP）是急诊科常见的急危重症之一，其病情进展迅速、并发症复杂，尤其是重症急性胰腺炎（SAP）的病死率高达 13%-35%。在 AP 的早期管理中，液体复苏被认为是影响患者预后的核心环节。近年来，随着对 AP 病理生理机制的深入理解，液体复苏策略从传统的“积极扩容”逐步转向“精准化、限制性”模式。本文基于《急性胰腺炎急诊诊断及治疗专家共识》（以下简称《共识》），结合最新循证证据，深度解析液体复苏在 AP 早期救治中的关键作用及实践要点。 

一、液体复苏：AP 早期管理的“生命线”

AP 的病理生理核心是胰酶异常激活导致的胰腺自身消化和全身炎症反应综合征（SIRS）。这一过程引发毛细血管渗漏、第三间隙液体丢失，进而导致有效循环血容量不足、组织灌注不良。研究表明，胰腺微循环障碍是胰腺坏死的重要机制，而早期液体复苏通过以下途径改善预后：

Ø  恢复有效循环容量：纠正低血容量状态，维持心输出量和器官灌注；

Ø  稀释炎症介质：降低胰酶浓度和促炎因子对全身的损害；

Ø  预防胰腺坏死：改善胰腺微循环，减少缺血性损伤的发生。

《共识》明确指出：“前 12-24 小时早期积极的静脉补液是最有益的”，这一推荐颠覆了既往“全程大量补液”的传统观念，强调复苏的时效性与精准性。

二、液体复苏策略的四大核心维度

1. 时机选择：黄金 24 小时窗口期

• 早期快速复苏：发病后 12 小时内启动液体复苏可显著降低胰腺坏死率（证据等级Ⅰa）。一项纳入 1,200 例AP 患者的队列研究显示，入院后 3小时内开始补液的患者，器官衰竭发生率较延迟补液组降低 37%。

• 动态评估窗口：《共识》建议在入院后 24 小时内完成“快速-调整”两阶段复苏：前 12 小时以快速补液为主，后 12 小时根据血流动力学指标精细调整。

2. 液体类型：等渗晶体液的优先地位

• 林格氏液 vs 生理盐水：虽然林格氏液的电解质组成更接近血浆，但《共识》指出两者在降低病死率方面无显著差异（RR 0.98，95%CI 0.92-1.05）。推荐等渗晶体液（如林格氏液或生理盐水）作为首选。

• 胶体液的限制使用：羟乙基淀粉（HES）因增加急性肾损伤风险（OR 2.1），仅用于合并低蛋白血症（血清白蛋白<25 g/L）或难治性休克患者。

3. 补液速度：个体化与限制性平衡

• 初始阶段（0-6 小时）：按 20 mL/kg（成人约 1,200-1,500 mL）快速输注，目标是在 45 分钟内恢复组织灌注。

• 维持阶段（6-24 小时）：根据红细胞压积（HCT）、血尿素氮（BUN）动态调整速度，推荐 5-10 mL/(kg·h)。例如，HCT>44%提示血液浓缩需加快补液，而 BUN>7.14      mmol/L 则需警惕液体超负荷。

4. 目标导向：从“经验性”到“指标驱动”

《共识》提出四大复苏终点指标（表 1），需每 4-6 小时评估：

CVP 达标可能导致肺水肿风险增加。一项 Meta 分析显示，以乳酸清除率（6 小时下降≥20%）为导向的复苏策略，可使 28 天病死率降低 29%。

三、临床实践中的三大挑战与对策

1. 高脂血症性胰腺炎（HTGP）的特殊处理

HTGP 患者常合并假性低钠血症和血液高凝状态。《共识》建议：

• 液体选择：优先使用生理盐水（而非林格氏液），避免加重高氯性酸中毒；

• 联合治疗：在液体复苏基础上加用低分子肝素（如依诺肝素 40 mg q12h）和胰岛素泵（目标血糖 6-8 mmol/L），可加速甘油三酯（TG）清除（48 小时内下降      50%以上）。

2. 腹腔高压（IAH）的预警与干预

约 35%的 SAP 患者会进展为腹腔间隔室综合征（ACS）。《共识》强调：

• 监测策略：对存在大量腹腔积液或需呼吸机支持的患者，每 4小时测量膀胱压（IAP）；

• 阶梯式管理：当 IAP>15 mmHg 时，需立即启动限制性补液（<2      L/24h）、胃肠减压（鼻肠管引流）及白蛋白联合速尿的脱水方案。

3. 老年与合并心肺疾病患者的精细化调控

老年 AP 患者对容量耐受性差，需采用“小剂量、多次评估”策略：

• 补液速度：初始阶段降至 10-15 mL/kg，维持阶段控制在 3-5 mL/(kg·h)；

• 监测工具：联合无创心输出量监测（如 USCOM）和肺部超声（B 线计数），早期识别肺水肿。

四、未来方向：从“经验医学”到“精准复苏”

液体复苏的个体化需求催生新型监测技术：

• 微循环评估：舌下微循环成像（SDF）可实时监测胰腺微血管血流；

• 生物标志物指导：血管生成素-2（Ang-2）水平>12      ng/mL 提示毛细血管渗漏加重，需调整补液策略；

• 人工智能预测：基于机器学习模型（如 XGBoost 算法）的液体反应性预测系统，可提高复苏精准度。

液体复苏作为 AP 早期管理的基石，其策略已从“粗放式补液”转向“目标导向、动态调整”的精准模式。急诊科医生需深刻理解《共识》推荐的“黄金 24 小时”复苏窗口、等渗晶体液优先原则及限制性补液理念，结合患者个体特征制定个性化方案。未来，随着微循环监测和人工智能技术的应用，AP 液体复苏将迈向更高层次的精准化与个体化，最终改善患者预后。

文章来源：中华医学会急诊医学分会,上海市医学会急诊专科分会.急性胰腺炎急诊诊治专家共识[J].中华急诊医学杂志, 2024, 33(04):470-479.DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2024.04.004.