指南更新背景与意义  

类风湿关节炎是一种以慢性侵蚀性关节炎为主要表现的自身免疫性疾病，我国患者超过500万，致残率高且常合并肺间质病变、心血管疾病及骨质疏松等并发症。2024版指南针对早期诊断率低、治疗不规范等问题，结合国内外最新证据及我国临床实践，系统修订了10项关键临床问题的推荐意见，涵盖诊断、治疗、监测及合并症管理全流程。

诊断标准与影像学评估

1. 诊断标准  

指南强调需综合临床表现、实验室及影像学检查结果，推荐同时参考1987年ACR标准和2010年ACR/EULAR标准：  

-1987年标准：特异性高（92.4%），但对早期RA敏感性不足（39.1%）；  

- 2010年标准：敏感性更高（72.3%），尤其适用于早期滑膜炎患者，但可能漏诊血清学阴性患者。  

建议临床医生结合患者年龄、病程及血清学特征灵活选择，必要时通过超声或MRI发现亚临床炎症。

2. 影像学技术应用

- 超声与MRI：在早期诊断、滑膜炎评估及治疗反应监测中具有重要价值，可识别传统X线难以发现的骨侵蚀前病变。  

- X线检查：仍为评估骨破坏进展的基线工具，推荐定期复查。

治疗策略与药物选择  

1. 治疗目标  

以“达标治疗”（T2T）为核心，推荐使用Boolean 2.0缓解标准（患者整体评价阈值≤2分），避免过度治疗。需每1-3个月评估疾病活动度（DAS28、CDAI等），达标后延长至3-6个月随访。

2. 初始治疗方案  

- 甲氨蝶呤（MTX）：仍为一线“锚定药物”，推荐起始剂量10-15 mg/周，逐渐递增至20-25 mg/周，联合叶酸减轻副作用。  

- 替代药：MTX禁忌或不耐受者可选用来氟米特或柳氮磺吡啶。  

- 糖皮质激素：仅限短期（≤3个月）、小剂量（泼尼松≤10 mg/d）使用，联合传统合成DMARDs控制急性炎症，禁止单用或长期大剂量使用。

3. 生物制剂与靶向药物  

- 适用人群：传统DMARDs治疗未达标、预后不良（如高滴度RF/抗CCP抗体、早期骨侵蚀）或合并关节外表现者。  

- TNF-α抑制剂：需在使用前筛查乙肝、结核（PPD/干扰素释放试验+胸片/CT），感染高风险者需预防性抗结核治疗。  

- JAK抑制剂：新增对心血管风险及血栓事件的监测建议。

合并症管理及特殊人群关注  

1. 感染风险防控  

- 结核筛查：所有接受免疫抑制剂（尤其是TNF-α抑制剂）治疗者需常规筛查潜伏结核，阳性者转诊感染科干预。  

- 乙肝/丙肝：治疗前检测病毒载量，活动性感染者需抗病毒治疗并行多学科管理。

2. 心血管与骨质疏松管理  

- RA患者心血管事件风险增加1.5-2倍，建议控制炎症同时管理高血压、血脂异常等传统危险因素。  

- 长期使用激素者需补充钙剂及维生素D，定期骨密度监测。

患者教育与长期管理  

1. 生活方式干预

- 戒烟与体重控制：吸烟者RA风险增加2-3倍，肥胖影响药物疗效。  

- 饮食与运动：推荐地中海饮食，适度有氧运动改善关节功能，避免高强度负重。

2. 心理支持与自我管理  

- 40%以上RA患者伴焦虑/抑郁，需纳入认知行为疗法及社会支持。  

- 通过健康教育提升患者用药依从性及自我监测能力，如记录关节肿胀、晨僵时间等。

《2024中国类风湿关节炎诊疗指南》通过整合循证证据与临床实践，为RA的全程管理提供了科学框架。未来需进一步推动分级诊疗、多学科协作及真实世界研究，以优化治疗结局并降低社会经济负担。

文章来源 

国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心（北京协和医院）,中国医师协会风湿免疫专科医师分会,中国康复医学会风湿免疫病康复专业委员会,等.2024中国类风湿关节炎诊疗指南[J].中华内科杂志,2024,63(11):1059-1077

DOI:10.3760/cma.j.cn112138-20240531-00360