一、指南背景与目的

我国是全球结核病高负担国家之一，结核病负担居全球第三位。风湿免疫病（RD）患者因疾病本身免疫功能紊乱及长期使用糖皮质激素、免疫抑制剂、生物制剂等药物，结核感染风险显著升高（约为普通人群的2~5倍），且临床表现不典型、诊断困难、治疗复杂。目前国内尚无针对RD合并结核病的综合性临床指南，临床实践中存在筛查不规范、治疗矛盾等问题。因此，《风湿免疫病患者结核病诊治及预防实践指南（2025版）》旨在整合循证医学证据，为RD患者的结核病筛查、诊断、治疗及预防提供标准化指导，降低结核病发病率和死亡率，改善患者预后。  

二、核心更新与临床要点 

1. 筛查与诊断优化  

   • 高危人群：所有拟启动免疫抑制治疗（如糖皮质激素≥15 mg/d、TNF-α抑制剂、JAK抑制剂等）的成年RD患者均需筛查结核感染。  

   • 筛查方法：优先采用γ-干扰素释放试验（IGRA）（如T-SPOT.TB），优于结核菌素皮肤试验（TST），尤其适用于卡介苗接种者或非结核分枝杆菌（NTM）高发地区。胸部CT的分辨率高于胸片，推荐用于疑似肺外结核的排查。  

   • 诊断标准：活动性结核病（ATB）需结合临床表现、影像学（如多灶性病变、树芽征）、病原学（涂片、培养、分子检测）及病理学证据综合判断。  

2. 治疗策略调整  

   • 预防性治疗 ：LTBI阳性患者推荐异烟肼（INH）300 mg/d单药治疗9个月或利福喷丁+INH每周一次联合治疗3个月，疗程结束后可启动生物制剂治疗。  

   • 活动性结核治疗：需联合抗结核药物（如HRZE方案），同时需评估与免疫抑制剂的相互作用。例如，利福平可加速霉酚酸酯、他克莫司代谢，需监测血药浓度并调整剂量。  

   • 药物替代方案：若患者存在利福平禁忌（如合用生物制剂），可选用左氧氟沙星或莫西沙星替代。  

3. 特殊人群管理  

   • 老年患者：器官功能减退，需关注药物不良反应（如肝肾毒性），优先选择肝毒性低的药物。  

   • 妊娠期患者：避免使用利福平（致畸风险），推荐INH单药治疗9个月，并补充维生素B6。  

三、适用人群及分级建议  

• 适用人群：成年风湿免疫病患者，尤其是接受免疫抑制治疗者。  

• 分级推荐：  

  • 强推荐：LTBI阳性患者启动预防性治疗；活动性结核病需优先抗结核治疗，再调整免疫抑制剂。  

  • 弱推荐：生物制剂治疗期间出现可疑结核症状时，立即停止生物制剂并排查。  

四、评估与诊断标准  

1. 筛查流程：  

   • 基线筛查：胸部CT+IGRA；高风险地区（如中国）加做GeneXpert MTB/RIF检测。  

   • 治疗中监测：每3个月复查IGRA及影像学，警惕LTBI再激活。  

2. 鉴别诊断：  

   • 需与结核病症状重叠的风湿病活动期（如SLE发热、关节痛）及NTM感染鉴别，后者多表现为慢性空洞病变且对抗结核治疗无效。  

五、治疗策略与实施  

1. 抗结核与免疫抑制的平衡：  

   • 活动性结核病必须优先治疗，但重症自身免疫病（如血管炎）需维持最低剂量免疫抑制。  

   • TNF-α抑制剂（如英夫利西单抗）结核风险最高，应谨慎用于LTBI阳性患者；IL-6抑制剂（如托珠单抗）风险较低。  

2. 新型疗法与监测：  

   • 宿主导向治疗（如二甲双胍、维生素D3）可能增强抗结核疗效。  

   • 治疗期间需密切监测肝肾功能、血常规及结核症状，早期发现药物不良反应。  

六、未来展望  

2025版指南强调从“被动防控”转向“主动干预”，提出：  

• 精准筛查：推广纳米孔测序、呼气挥发性有机物（VOC）检测等新技术，3小时内完成菌种鉴定及耐药基因检测。  

• 疫苗研发：MTBVAC疫苗Ⅱ期临床显示保护率65%，mRNA疫苗靶向MTB分泌蛋白Ag85B，初步动物实验有效。  

• AI辅助决策：北京大学人民医院开发的TB-Rheum模型可实时生成结核风险评分，准确率达92%。  

总结

《风湿免疫病患者结核病诊治及预防实践指南（2025版）》通过整合多学科证据，为临床提供了从筛查到治疗的全流程管理方案。其核心在于平衡免疫抑制治疗与结核感染风险，强调个体化决策与动态监测。未来需结合新技术推广与疫苗研发，进一步降低RD患者的结核病负担。

文章来源：

中国风湿免疫病人群结核病防控协作组,中华医学会临床流行病学和循证医学分会,中华医学会风湿病学分会,中华医学会结核病学分会,中华医学会感染病学分会.风湿免疫病患者结核病诊治及预防实践指南（2025版）[J].中华医学杂志.2025,105(17):1303-1321.DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20250208-00281.