肝硬化门静脉高压导致的食管胃静脉曲张破裂出血（EVB）是消化科最凶险的急症之一，其高病死率始终是临床医生面临的巨大挑战。近日，由中华医学会肝病学分会、中华医学会消化病学分会和中华医学会消化内镜学分会联合修订的《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南》（以下简称“新指南”）在《中华内科杂志》重磅发布。新指南在既往共识的基础上，结合近年来国内外最新的循证医学证据，对EVB的防治策略进行了全面更新。

面对医生群体，尤其是奋战在急诊和消化内镜一线的同道们，如何快速掌握新指南的精髓，并将其有效应用于临床实践，至关重要。本文将聚焦新指南中关于急性食管胃静脉曲张出血（AEVB）的管理策略，进行深入解读，力求为临床医生提供清晰、实用的指导。

一、 AEVB：依然是肝硬化患者的“生死劫”

新指南开篇即强调了EVB的严峻性——病死率高，是常见的消化系统急症之一。尽管近年来在EVB的防治领域取得了显著进展，但AEVB仍然是横亘在肝硬化患者面前的一道“生死劫”。

新指南明确指出，AEVB 5天内被认为是急性出血，强调了早期诊断和及时干预的重要性。 内镜下确诊AEVB的金标准仍然是：

• 观察到曲张静脉活动性出血（喷血、渗血）；

• 发现血栓头；

• 存在静脉曲张，且排除其他可解释出血的病变。

二、 AEVB早期处理：分秒必争，环环相扣

AEVB的救治是一场与死神的赛跑，早期处理的每一个环节都至关重要。新指南对AEVB的早期处理流程进行了细致的梳理和优化，强调“环环相扣，步步为营”。

1.     生命支持，快速稳定血流动力学：
新指南再次强调了限制性液体复苏的原则。过度扩容可能加重门静脉高压，适得其反。目标是维持血红蛋白在60-70g/L以上，并根据患者情况（如心血管疾病、年龄）个体化调整输血策略。

o   实用要点： 建立有效静脉通路，快速补液，但避免单纯盐溶液，警惕过度输血。关注血压、心率、尿量等指标，及时纠正休克。

2.   药物先行，快速降低门静脉压力：
血管活性药物依然是AEVB的首选和一线治疗。新指南强烈推荐特利加压素、生长抑素或奥曲肽作为AEVB的初始药物治疗，疗程3-5天。

o   实用要点： 一旦怀疑AEVB，立即启动血管活性药物，无需等待内镜结果。特利加压素（2-12mg/d持续静滴）、生长抑素（250-500μg/h持续静滴）或奥曲肽（25-50μg/h持续静滴）均可选择。持续静滴可能优于间歇推注。

3.   抗菌治疗，预防感染至关重要：
新指南再次强调了预防性抗菌药物在AEVB治疗中的重要地位。肝硬化AEVB患者常伴有肠道菌群失调和细菌移位，感染风险高。

o   实用要点： 内镜检查前8小时，预防性静脉给予广谱抗菌药物（首选头孢三代）。Child-Pugh C级或合并糖尿病、肝癌患者更应重视抗菌治疗。疗程3-5天，如有感染证据可延长。

4.   急诊内镜，明确诊断并止血：
新指南推荐早期（12-24小时内）内镜检查，强调在血流动力学稳定后尽早进行。对于难治性休克或肝性脑病患者，在ICU支持下，全麻插管后仍可考虑急诊内镜检查和治疗。

o   实用要点： 尽早安排内镜检查，明确出血部位和病因，并进行内镜下止血治疗。EVL适用于食管静脉曲张，组织黏合剂注射适用于胃静脉曲张。

5.   质子泵抑制剂（PPI），辅助止血，但需合理应用：
PPI可提高胃液pH值，辅助止血。新指南推荐PPI静脉推注或持续静滴，疗程5-7天。但需注意长期使用PPI可能增加肠道细菌移位和SBP风险。

o   实用要点： 内镜检查前可使用PPI，但无消化性溃疡等适应证，检查结束后应考虑停用。

三、 内镜治疗：精细操作，个体化选择

内镜治疗是AEVB的核心止血手段。新指南对各种内镜治疗方法进行了详细的阐述和推荐，强调个体化选择，精细操作。

1.     食管静脉曲张出血（EVB）：

o   内镜下静脉曲张套扎术（EVL）： 仍然是食管静脉曲张出血的首选内镜治疗方法，适用于LDRf分型D1.0-D2.0的食管静脉曲张和GOV1型EVB。

o   内镜下硬化剂注射术（EIS）： 与EVL效果相似，可作为EVL的替代选择，尤其适用于不适合EVL的情况。常用硬化剂为聚桂醇。

2.   胃静脉曲张出血（GVB）：

o   内镜下组织黏合剂注射： 是GVB，尤其是Sarin分型IGV和GOV2型出血的首选治疗方法。常用组织黏合剂为α-氰基丙烯酸正丁酯等。

o   超声内镜（EUS）引导下组织黏合剂注射： 对于GVB，EUS引导下注射可能优于胃镜直视下注射，可提高疗效和安全性。

3.   药物辅助内镜治疗：
新指南强调，血管活性药物（特利加压素、生长抑素、奥曲肽）与内镜治疗联合应用，可提高内镜治疗的安全性和疗效，减少近期再出血。

4.   自膨式覆膜食管金属支架（SEMS）：
对于药物和内镜治疗失败的难治性EVB，SEMS可作为挽救治疗措施。

四、 TIPS：挽救难治性EVB的“利器”

经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）是治疗门静脉高压的有效手段。新指南对TIPS在AEVB中的应用进行了重点更新，强调了**早期TIPS（eTIPS）和优先强制TIPS（pTIPS）**的概念。

• TIPS的适应证：

• 药物和/或内镜治疗失败的难治性EVB。

• Child-Pugh       C级（<14分）或Child-Pugh B级合并内镜下EVB的高风险患者。

• HVPG>20       mmHg的高风险患者。

• 终末期或慢加急性肝衰竭（ACLF）的肝硬化AEVB患者。

• eTIPS/pTIPS的优势： 早期TIPS（72小时内）或优先强制TIPS可显著降低再出血率和病死率，尤其在ACLF患者中可提高无肝移植生存率。

• BRTO： 经静脉逆行球囊导管栓塞术（BRTO）可作为GVB出血，尤其是伴有肝性脑病或高风险患者的替代选择。

五、 三腔二囊管：最后的“临时抱佛脚”

三腔二囊管压迫止血仅作为药物和内镜治疗无效，且无急诊内镜和TIPS条件下的临时挽救措施。其再出血率高，并发症多，应谨慎使用。

六、 外科手术：断流术，仍有价值，但需谨慎选择

对于Child-Pugh A/B级肝硬化AEVB，药物或内镜治疗无效，且无急诊TIPS条件时，急诊断流术仍可挽救生命。但Child-Pugh C级患者优先考虑肝移植。脾切除术后PVT发生率高，应谨慎选择。

七、 临床启示：优化AEVB管理策略，提升救治水平

新指南的发布，为临床医生提供了更全面、更精细的AEVB管理策略。以下几点临床启示值得我们深思和实践：

1.     早期识别高危人群，积极预防一级出血： 对于中重度食管静脉曲张患者，应积极进行一级预防，首选非选择性β受体阻滞剂（NSBB）或内镜下静脉曲张套扎术（EVL）。

2.   AEVB救治，多学科协作至关重要： AEVB的救治涉及消化科、急诊科、介入科、ICU等多个学科，多学科协作（MDT）模式是提升救治成功率的关键。

3.   关注特殊类型静脉曲张的处理： 对于少见部位静脉曲张、PVT伴EVB、门静脉癌栓伴EVB等特殊情况，新指南也提供了相应的处理建议，需要临床医生结合患者具体情况个体化决策。

4.   持续学习，紧跟指南更新： 医学知识日新月异，临床医生应持续学习，及时掌握最新指南，不断提升自身的诊疗水平。

总结

新指南的发布，是肝硬化门静脉高压EVB防治领域的又一重要里程碑。尤其在AEVB的急性期管理方面，新指南进一步强调了早期、综合、个体化的治疗原则，并细化了各种治疗策略的应用指征和操作细节。 深入理解和有效应用新指南，将有助于临床医生在AEVB的救治战役中，更加精准、高效地应对挑战，最终改善患者的预后，为更多肝硬化患者带来生的希望！

文章来源: 

中华医学会肝病学分会, 中华医学会消化病学分会, 中华医学会消化内镜学分会. 肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南 [J] . 中华内科杂志, 2023, 62(1) : 7-22. DOI: 10.3760/cma.j.cn501113-20220824-00436.