患者，女性，15岁，因“确诊急性淋巴细胞白血病（T-ALL）4年余，皮疹伴颈部淋巴结肿大2年余”于2017年8月就诊于北京儿童医院血液科。

首次诊断及治疗经过  

1. 2012年10月（入院前4年余）  

- 主诉：颈部淋巴结肿大。  

- 诊断：经骨髓常规及免疫分型确诊为T-ALL（L2型，中危组）。  

- 骨髓免疫分型：淋巴细胞区域异常细胞群占86%，表达HLA-DR、CD2、CD3、CD5、CD7、CD34、CD38、CD71、CD123、cCD3，部分表达CD4、CD15，髓系增殖受抑。  

- 遗传学检查：融合基因及染色体检测均为阴性。  

- 治疗：采用中国儿童白血病协作组-ALL-2008（CCLG-ALL-2008）中危方案化疗，持续完全缓解。

2. 2015年6月（入院前2年）  

- 病情变化：白血病维持化疗期间出现四肢红色皮疹伴痒感。  

- 辅助检查：  

- 病理活检（背部皮肤）：CD1a（+）、S-100（+）。  

- PET-CT：全身皮肤及皮下多发代谢增高结节，左侧颈部放射性浓聚淋巴结，甲状腺右叶低密度影，右肺下叶微小结节，前上纵隔软组织团块。  

- 骨髓评估：残留白血病细胞＜10⁻⁴。  

- 诊断：朗格汉斯细胞组织细胞增生症（LCH）伴多系统受累（皮肤、甲状腺、淋巴结、胸腺、肺）。  

- 治疗：  

初始方案：激素、依托泊苷、长春地辛。  

维持治疗：羟基脲、甲氨蝶呤、6-巯基嘌呤，病情稳定。

病情进展及再次入院  

3. 2017年6月（入院前1个月）  

- 病情恶化：  

皮疹加重，全身皮肤见红色及棕黄色斑丘疹，部分破溃结痂，左颈部包块（质硬、活动差）。  

- PET-CT：全身皮肤弥漫结节伴代谢增高，左颈部、前上纵隔多发高代谢淋巴结，双肺多发磨玻璃结节及含气囊腔。  

入院查体：  

皮肤：密集皮疹（最大2cm×3cm），部分色素脱失或沉着，背部及四肢可见紫红色新发皮疹，无痛痒。  

淋巴结：双颈部及锁骨上多发肿大淋巴结（最大1.0cm×1.5cm），质硬粘连，触痛（+）。  

实验室检查：  

- 血常规：WBC 6.7×10⁹/L，Hb 107g/L，PLT 315×10⁹/L。  

- 骨髓涂片：未见幼稚细胞。  

- 皮肤活检（左前臂）：CD1a（+）、Langerin（+）、CD68（+）、S-100（+），Ki-67阳性率8%，KRAS c.G35A（p.G12D）突变（丰度21.24%）。  

- 诊断：LCH多系统受累（皮肤、甲状腺、淋巴结、胸腺、肺）。  

- 治疗：克拉屈滨（2-CDA，27mg/m²/疗程）联合阿糖胞苷（Ara-C，500mg/m²/疗程）化疗3疗程，皮疹及淋巴结消退，肺部病变好转。  

- 后续治疗：单用Ara-C化疗2疗程后，出现左颈部及右腋下淋巴结肿大、发热、腹痛。  

- 淋巴结活检（右腋下）：CD1a（+）、Langerin（+）、S-100（+），Ki-67 60%（+），BRAF（-）。  

- 调整方案：2-CDA+Ara-C化疗1疗程无效，新发紫红色皮疹及双颈部淋巴结肿大（最大7cm×6cm）。  

- 肺CT：双肺薄壁气腔增大。  

- 骨髓活检：局部极小灶组织细胞增生，CD1a（极小灶+）、Langerin（1个细胞+），Ki-67 80%（+）。  

- PET-CT：全身淋巴结、肺、肝、脾、肾、骨髓等多处高代谢信号。  

基因检测（2018年2月）

右腋下淋巴结样本：检出KRAS、BRAF、RAF1、FGF4、FAT4、IKZF1、FOXL2、RB1突变及NOTCH1扩增（表1）。  

治疗建议：异基因造血干细胞移植（家属拒绝）。  

靶向治疗：加用曲美替尼（0.05mg/kg/d），1周内淋巴结缩小、皮疹消退、肺部病变改善。  

复发：3个月后双侧颈部淋巴结肿大（最大9cm×3cm），病理符合朗格汉斯细胞肉瘤（LCS）。  

PET-CT：全身多系统代谢增高。  

终末期：腹胀、呕吐、消化道大出血、全血细胞减少、凝血异常，继发肺出血、颅内出血，抢救无效死亡。

关键病理及影像学结果  

病理特征：  

- LCH阶段：CD1a（+）、Langerin（+）、S-100（+），KRAS突变。  

- LCS阶段：瘤细胞异型性显著，Ki-67局灶80%（+）。  

影像学演变：  

- PET-CT动态显示病变从局部皮肤、淋巴结累及进展至全身多器官浸润。  

- 肺部病变从磨玻璃结节发展为薄壁气腔增大，提示病情加速恶化。  

治疗反应与预后  

- 初始化疗（2-CDA+Ara-C）部分有效，但耐药后病情迅速进展。  

- 靶向治疗（曲美替尼）短期有效，但后续出现耐药及LCS转化。  

- 基因复杂性（多癌基因突变）及治疗局限性导致预后极差。  

病例来源：

田宇, 王冬, 魏昂, 杨颖, 张利平, 马宏浩, 王婵娟, 崔蕾, 李志刚, 张蕊, 王天有. 相继发生急性T淋巴细胞白血病、朗格汉斯细胞组织细胞增生症和朗格汉斯细胞肉瘤一例[J]. 罕见病研究, 2022, 1(3): 311-317. DOI: 10.12376/j.issn.2097-0501.2022.03.013