患者女，76岁，因腹痛、厌食、体重下降、记忆障碍及自杀倾向入院。

患者既往健康状况良好，直至本次入院前2个月开始出现上腹痛、厌食伴新发便秘。据报告上下消化道内镜检查及乳糜泻血清学检测结果均正常。

入院前15天腹痛加重。入院前10天因弥漫性腹痛伴恶心、进食减少入外院。查体可见面色苍白。腹部柔软无压痛。患者意识清醒，时间、地点、人物定向力正常，但存在找词困难。实验室检查提示正细胞性贫血及胆红素升高。

Ryan Chung医生：外院入院时行静脉增强腹部盆腔CT（图1A、1B）。影像显示既往胆囊切除术后改变，胆总管直径7mm（胆囊切除术后参考值<10mm），轻度全身性水肿伴弥漫肠系膜水肿。磁共振胰胆管成像（图1C、1D）显示胆总管直径仍为7mm，余未见异常。

Bromberg医生：外院输注1单位浓缩红细胞后血红蛋白保持稳定。住院第3天可少量进食。进一步问诊发现患者存在自杀倾向及长期家暴史，精神科会诊诊断为创伤后应激障碍，予劳拉西泮治疗后自杀倾向缓解，但生活自理能力显著下降。准备转介辅助生活机构期间，便秘加重、进食减少。住院第7天出现呕吐，实验室检查显示严重低钠血症（血钠120mmol/L，参考值135-145），予鼻胃管置入及3%高渗盐水静脉输注。住院第8天行进一步影像学检查。

Chung医生：重复静脉增强腹部盆腔CT（图1E、1F）显示多发扩张积液小肠袢（直径达4cm），可见气液平及右下腹移行带。

图1。外院腹部及盆腔初始影像学研究。

患者在外院入院时，静脉注射造影剂后获取了腹部及盆腔CT冠状位（图A）与轴位（图B）图像。可见既往胆囊切除术相关手术夹（黑色箭头），胆总管直径7mm，远端向壶腹部逐渐变细（白色箭头）。全腹可见管径正常的小肠袢（白色箭头）。存在肠系膜水肿（黑色箭头）及全身性水肿（未展示）。初次CT检查后1天，未使用静脉造影剂条件下行磁共振胰胆管成像，获取冠状位（图C）与轴位（图D）T2加权图像。胆总管直径仍为7mm（箭头），未见胆总管结石。左肾可见1.9cm单纯性囊肿（箭头）。初次CT检查8天后，静脉注射造影剂后再次行腹部及盆腔CT检查，获取冠状位（图E）与轴位（图F）图像。发现新增扩张积液小肠袢（初次CT未显示），肠袢直径达4cm，右下腹可见移行带（箭头）。

Bromberg医生：外院入院时送检尿卟啉检测结果升高，遂转入本院进一步评估。

转入本院时患者主诉持续腹痛、便秘及厌食。鼻胃管置入后呕吐缓解。自述过去4个月限制饮食期间体重下降18公斤。其女为改善患者健康曾提供营养补充剂并建议采用以蛋白质和熟蔬菜为主的生酮饮食。患者同时主诉入院前2个月出现记忆障碍。

既往史包括2型糖尿病、高血压、青光眼。手术史包括早年胆囊切除及子宫切除。用药包括泮托拉唑、昂丹司琼、碳酸钙联合胆钙化醇。对氨苄西林、青霉素、复方新诺明、多西环素、四环素、红霉素、呋喃妥因及去甲替林过敏（具体反应不详）。居住于新英格兰郊区与妹妹同住，近期因长期家暴与丈夫分居。育有2子，与儿子无联系，女儿常住印度但定期探视。母亲死于乳腺癌，父亲与儿子均有双相情感障碍。无烟酒及违禁药物使用史。

查体：体温36.1℃，心率95次/分，血压125/55mmHg，呼吸18次/分，吸空气时氧饱和度97%。BMI18.5。恶病质状态，留置鼻胃管。结膜苍白。腹软，弥漫压痛，无肌卫及反跳痛。无皮疹。意识清醒但时间、地点、人物定向力不稳定。言语离题，无法倒背星期名称。余查体无殊。

血红蛋白9.1g/dL（参考值12.0-16.0）。其他实验室结果见表1。外周血涂片显示正色素性红细胞，偶见芒刺细胞，无裂红细胞。可见网织红细胞、嗜碱性点彩及少量有核红细胞；无原始细胞，白细胞形态正常。

Chung医生：右上腹超声显示肝实质回声轻度增强及粗糙（图2）。胆总管直径5mm。

图2. 本院腹部补充影像学研究。

入院第2天行右上腹超声检查。右肝叶灰阶超声图像（图A）显示肝实质回声轻度增强伴轻度粗糙化。肝门部彩色多普勒图像（图B，测径标尺）显示胆总管直径5mm。

Bromberg医生：予静脉补液及血红素治疗。住院第3天鼻胃管引流量仍多。因疑似小肠梗阻行剖腹探查，发现末端回肠附近粘连带致小肠袢扭转，松解粘连带后小肠袢复位，未见肿块或狭窄。

鉴别诊断

Lisa L. Willett医生：

该76岁女性因慢性进展性胃肠症状（弥漫腹痛、便秘、体重减轻）及慢性神经系统症状（认知衰退、记忆障碍）伴自杀倾向接受长期住院评估。尿卟啉升高提示需考虑急性卟啉症。

卟啉症

指血红素合成通路障碍的一组代谢性疾病。80%血红素在骨髓合成，与珠蛋白结合形成红细胞；余者在肝脏及肝外细胞合成细胞色素P450酶等蛋白质。血红素合成始于线粒体内琥珀酰辅酶A与甘氨酸，经8步酶促反应完成。δ-氨基酮戊酸合成酶（ALAS）在肝脏（ALAS1）与骨髓（ALAS2）存在异构体及不同反馈调控机制。酶缺陷导致前体物质蓄积：卟啉前体（ALA或PBG）蓄积引起神经损伤，卟啉类物质蓄积导致光敏性皮肤损害。

 急性间歇性卟啉症（AIP）由PBG脱氨酶部分缺陷引起，属常染色体显性低外显率遗传病。典型表现为年轻女性出现疲劳、注意力障碍、腹痛、恶心呕吐，可伴高血压、心动过速及轻微神经体征。实验室常见低钠血症及肝酶轻度升高，影像可见肠梗阻。确诊需尿PBG显著升高。该患者虽存在热量摄入不足、肝酶升高及低钠血症，但高龄、腹痛慢性化及贫血表现不支持AIP。

营养缺乏

患者长期生酮饮食可能导致宏量/微量营养素缺乏。但该饮食常见副作用为腹泻（本例未见），且无法解释全部症状。

贫血与红细胞生成

正细胞性贫血伴网织红细胞升高、外周血有核红细胞及嗜碱性点彩提示红细胞生成异常。嗜碱性点彩常见于珠蛋白合成障碍（地中海贫血）或血红素合成障碍（铅中毒）。

铅中毒

铅中毒通过抑制ALA脱水酶干扰血红素合成，临床表现类似AIP。该患者慢性胃肠/神经症状、无定位体征、贫血伴嗜碱性点彩均符合铅中毒。其女定期从印度携带补充剂，需考虑阿育吠陀药物含铅可能。

诊断性检测

Amy K. Dickey医生：

外院尿卟啉检测显示粪卟啉显著升高。铅中毒可致ALA显著升高而PBG正常，此特征与ALA脱水酶缺陷（极罕见卟啉症亚型）、铅中毒及遗传性酪氨酸血症相符。该患者血铅水平达104μg/dL（参考值<4.9），确诊铅中毒。红细胞锌原卟啉亦升高。

治疗讨论

Rebecca K. Leaf医生：初始按急性肝性卟啉症予血红素治疗，确诊后改为螯合治疗。二巯基丁二酸（DMSA）口服治疗，后续转介职业与环境医学专科随访。

随访

Rose H. Goldman医生：出院时患者虚弱伴记忆障碍，无铅线。停螯合治疗6周后血铅52μg/dL，腹痛缓解、进食及认知改善，血红蛋白回升。15个月后血铅22μg/dL，持续认知障碍考虑与抑郁、压力及社会法律问题相关。血铅持续升高可能与骨铅释放或轻度肾功不全相关，铅暴露对认知的长期影响难以完全排除。

病例来源：

Lisa L Willett,Gabrielle K Bromberg,Ryan Chung,et al.Case 38-2021: A 76-Year-Old Woman with Abdominal Pain, Weight Loss, and Memory Impairment.N Engl J Med.2021 Dec 16;385(25):2378-2388.

doi: 10.1056/NEJMcpc2107354.