病例介绍

患者，男，52岁，因“右下腹疼痛 16ｈ”于2023年3月31日就诊于暨南大学附属第一医院急诊科。 急诊行全腹部增强CT提示右下腹第５组（Cole分组法）小肠不完全性肠梗阻，考虑异物嵌顿（见图１）。 血常规提示中性粒细胞百分比升高，淋巴细胞百分比下降。 Ｃ-反应蛋白（C-reactive protein,CRP）82.3mg/mL。 为求进一步治疗收入胃肠外科。

专科查体：全身皮肤及巩膜无黄染，腹平坦，腹壁表浅静脉无扩张，未见胃肠型及蠕动波，腹肌紧张，全腹压痛、反跳痛，以右下腹为著。 全腹未触及肿块，Murphy 征（-），腹部叩诊为鼓音，移动性浊音（-），肝区肾区无叩击痛，肠鸣音正常。 诊断性腹腔穿刺未抽出积液、积血。 患者自述发病前３ｄ可疑误吞鱼骨，故考虑异物嵌顿导 致的小肠不完全性肠梗阻可能性大。

行急诊手术中探查见距离回盲部约80cm处回肠穿孔并与降结肠结肠带粘连，周围大量脓苔，穿孔处肠段明显狭窄，管壁僵硬，周围未见明显肿大淋巴结。 术中探查盆腹 腔其余部位未见明显病变。 术中诊断考虑小肠恶性肿瘤。 遂行病变回肠切除并行回肠－回肠侧侧吻合术。 术毕纵向剖开切除的病变肠管，肉眼观察下可见该段肠管内2处溃疡，溃疡处触之易出血，肠管狭窄僵硬、充血水肿明显（见图2a）。 术后小肠病理结果提示小肠低分化腺癌（印戒细胞癌），浸润肠壁全层至浆膜下，可见神经及脉管侵犯，两端切缘均未见癌累及；肠周见结节21粒，均为癌结节。

手术标本免疫组化结果：p-CK(+)，CK7(+)，CK20(-)，CerbB2(-)，E-cad(+)，CD34(-)，Ki-67(约20%+)。结合免疫组化结果本病例倾向诊断为转移性癌，胃来源可能性大(见图3a~图 3c)。 术后恢复尚可后完善胃镜下见胃体后壁一巨大溃疡，浸及小弯，边界不清(见图 2b )。 胃镜下取病理活检，结果提示胃体低分化腺癌(印戒细胞癌)。免疫组化结果：E-cad(膜+)、CEA(+)、CD68(-)、CD34(-)、HER-2(-)、Ki-67(约50%)(见图3d~图3 f)。确定诊断为胃体印戒细胞癌伴回肠转移(pT₁NxM₁IV期)。根据《中国胃癌规范诊疗质量控制指标(2022 版)》制定治疗方案：Xe1ox方案+信迪利单抗(每3 周为1 个疗程)。患者于 2023年5月8日返院行第1 次化疗+免疫治疗。截至 2023年9 月已行6 个周期化疗，定期复查，病情稳定。

讨论

胃腺癌是发生于胃黏膜的具有腺样分化的恶性上皮性肿瘤，是胃癌最常见的组织学类型。 胃体印戒细胞癌是一种特殊的胃腺癌，起源于黏膜固 有层中腺体颈部未分化的干细胞，显微镜下可见大量黏液聚集在癌细胞胞质内，胞质内黏液将细胞核挤压至一侧，使细胞呈印戒状。 小肠原发性印戒细胞癌在细胞形态学上与胃体印戒细胞癌小肠转移肿 瘤相似，较难鉴别。 本例患者胃体处肿瘤和回肠处肿瘤均为印戒细胞癌，通过 ＨＥ 染色对比 ２ 处的低分化腺癌形态学表现相似，但是病变处回肠黏膜上皮 未见肿瘤细胞浸润，黏膜下至浆膜层有印戒细胞浸 润，可见神经及脉管侵犯；胃镜下见胃黏膜溃疡，活检病理切片 ＨＥ 染色见胃黏膜层及黏膜下层均有印 戒细胞浸润，故可诊断为胃体印戒细胞癌回肠转移。

临床上可通过此法鉴别小肠原发肿瘤和小肠转移肿瘤，胃肠道其他部位的肿瘤亦可通过此法来鉴别原发肿瘤和转移肿瘤。 另外，也可通过免疫组化染色检查来鉴别小肠原发肿瘤和小肠转移肿瘤。 本例患者小肠肿瘤标志物 Vi1lin、CDX-2 为阴性，而胃肿瘤标志物 p-CK、CK7 为阳性，且在回肠肿瘤处和胃肿瘤处的 免疫组化染色中显示E-cad(+)、HER-2(-)。免疫组化结果为CK7(+)/CK20 (-)模式， 提示原发性胃腺癌。 故本病例诊断为胃癌转移至回肠。

本例患者为胃体印戒细胞癌，恶性程度极高，回肠转移肿瘤处肠管黏膜上皮未见肿瘤细胞浸润， 黏膜下至浆膜层印戒细胞浸润，可见脉管和神经侵犯。 胃体印戒细胞癌可通过血行转移至回肠，亦可通过淋巴转移或腹腔种植转移至回肠。 无论通过哪种途径转移，只要肿瘤转移至回肠致其梗阻、套叠、 穿孔等，均可出现严重的急腹症而就诊于急诊科，极易漏诊、误诊。 本例患者自述腹痛且３ｄ前可疑误吞 鱼骨，有剧烈腹痛症状及全腹腹膜炎体征。 术前全腹部增强 ＣＴ 提示小肠不完全性肠梗阻；术中发现回肠僵硬、溃疡穿孔，全消化道及腹腔探查均未发现鱼骨及其他异物滞留，腹腔其余部位未发现异常，考虑回肠恶性肿瘤。 术中患者生命体征不平稳，出现感染性休克，需尽快结束手术，故未行术中快速冰冻 病理检查以明确溃疡之良恶性及远、近端切缘阴性， 但已切除至距病变肠管较远处，尽可能保证切缘阴 性。 对于术中生命体征平稳的类似病例，仍建议术中常规行快速冰冻病理检查以明确诊断及确保切缘阴性。 术后结合 ２ 处病理形态及免疫组化结果证实 胃体印戒细胞癌伴回肠转移。 对于有类似表现的急腹症患者，临床医师应考虑此类情况。

参考文献：[1]陈彩云,包真,欧阳鹏,等.胃癌回肠转移一例[J].中国临床新医学, 2024, 17(3):338-340.DOI:10.3969/j.issn.1674-3806.2024.03.18.