病例简介

患者女，38 岁，因“发现右乳包块伴疼痛5 个月余，全身皮肤发黄、喘累10 d”于2021 年3 月23 日11：26 分入院。5+个月前，患者发现右乳包块伴疼痛，完善乳腺彩超考虑乳腺增生，患者不重视故未进一步治疗。10 d 前无明显诱因开始出现全身皮肤发黄，喘累，伴尿黄、巩膜黄染，四肢乏力，食欲下降，咳嗽，无畏寒、高 热、腹痛、腹泻、呕吐，无咯血，无黑便、便血；查体：体 温(T) 36.7℃，呼吸(R) 34 次/min，心率(HR) 130 次/min，血压(BP) 96/59 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)，氧饱和度 85% (鼻导管吸氧 3 L/min)，神清，对答切题，半卧位，呼吸急促，一般情况差，皮肤及巩膜黄染，贫血貌， 双侧瞳孔等大等圆，大小约3 mm，对光反射均灵敏。右乳见多个结节状新生物，伴局部溃烂，双肺呼吸音 粗糙，余阴性。心脏浊音界正常，心音有力，律齐，各 瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，腹部未触及包块， 无压痛、反跳痛，肠鸣音约4 次/min，双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常，双侧病理征未引出。入院当日 于外院完善胸部CT 考虑右乳腺癌伴双侧腋窝淋巴结转移(图1)，行乳腺包块穿刺活检(图2)后来我院住院进一步治疗。辅助检查：动脉血气提示pH 7.42，二氧化碳分压(PCO2) 16 mmHg，氧分压(PO2) 68 mmHg，乳酸 8.5 mmol/L，氧合指数 176 mmHg。心电图：窦性心动速度过速，电轴不偏，T 波变化。血常规提示：红细胞2.39×1012/L，血红蛋白 74 g/L，白细胞10.4×109/L，血小板 24×109/L，红细胞比容22%，网织红细胞百分比 7.9% ，C 反应蛋白(CRP) 28.52 mg/L。生化：钠128  mmol/L，氯 92  mmol/L，尿素 10.9  mmol/L，肌酐 87 μmol/L，尿酸591 μmol/L。凝血象：凝血酶原时间(PT) 15.3 s，活化部分凝血活酶时间(APTT) 27.4 s，国际标准化比值(INR) 1.26，纤维蛋白原1.92 g/L，D-二聚体 5.62 mg/L。肝功：总胆红素(TBIL) 186.4 μmol/L，间接胆红素(IBIL) 184.70 μmol/L，谷草转氨酶(AST)103 U/L，谷丙转氨酶(ALT) 50 U/L，γ-谷氨酰转肽酶227 U/L，碱性磷酸酶(ALP) 2 968 U/L，血小板压积(PCT) 2.91 ng/mL，癌胚抗原(CEA)>100 ng/mL，糖类抗原(CA)125>600 U/mL，CA199 183.16 U/mL。尿常规：尿隐血阳性，尿蛋白阳性，尿胆原可疑阳性，尿胆红素阴性，红细胞阴性。心肌损伤标志物、感染九项阴性，Coombs 试验、免疫球蛋白(Ig)A、IgM、IgG、补体 C1、补体C3、补体C4、类风湿因子、抗“O”均阴性。心脏彩超：右心增大，心包腔少量积液，三尖瓣中度返流， 肺动脉压中度增高。下肢动静脉彩超、胸腔彩超、妇科彩超均正常，腹部彩超提示：(1)肝大；(2)胆、胰、脾、双肾超声未见明显异常，肺动脉CTA (图3)未见明显异常。入院后予以舒芬太尼镇痛、纠酸、补液、维持内环境稳定及水电解质平衡、无创呼吸机辅助通气[吸氧浓度(FIO2) 50%]、哌拉西林他唑巴坦抗感染等对症支持治疗；患者氧合指数维持在270 mmHg 左右，但呼吸仍快(35 次/min)，并于入院当天晚上20:50 分突发呼吸心跳骤停，经全力积极抢救无效死亡。

图2    活检病理图(HE染色，×100)

图3 肺动脉CTA

讨论：

PTTM 最典型的临床表现为低氧血症，早期可无明显症状，部分患者会出现咳嗽、咯血、呼吸频率快、胸痛等表现，随着病情进展逐渐出现肺动脉高压(进行性呼吸困难)、右心衰竭(如下肢水肿、恶心、呕吐、纳差等)等临床表现。实验室检查表现为低氧血症、微血管性溶血性贫血、乳酸脱氢酶升高、D-二聚体明显升高 但肺动脉CTA 阴性。PTTM 的确诊据                                               是肺活检，包括开胸手术活检、纤维支气管镜肺活检等。由于此类有创操作风险大，加之患者病情危重，故活检的病例 极少。有研究推荐 期用血管内皮生长因子阳性和D-二聚体阳性进行PTTM 的诊断，在其病程发展中可出现乳酸脱氢酶升高、溶血性贫血，外周血涂片可见红细胞碎片，完善肺部影像学排除肺动脉栓塞，可作为诊断依据。

PTTM 治疗没有特殊性，只能对症治疗，因主要表现为呼吸困难、溶血性贫血、肺动脉高压，故治疗主要是以氧疗、降低肺动脉高压等为主，原发肿瘤疾病的治疗也至关重要，有专家建议PTTM 患者可选择使用伊马替尼降低肺动脉高压、激素、贝伐单抗或者体外膜肺氧合(ECMO)等治疗，然而，该病总体预后仍极差，肿瘤微栓塞易导致猝死，总体生存期短。

回顾本例患者，有乳腺癌基础疾病，临床表现为呼吸困难、咳嗽、黄疸，入院后辅助检查提示溶血性贫血、低氧血症、乳酸脱氢酶升高、肺动脉高压、右心增大、D-二聚体升高，但肺动脉CTA 没有发现明显异常， 故需首先考虑PTTM。PTTM 为乳腺癌的并发症，患者如出现相应的临床表现后预后差，生存时间短，肺 活检确诊艰难，因此临床诊断十分困难。从本例可以总结出，在临床上，如遇到肿瘤患者(尤其是腺癌)临床表现为低氧血症或呼吸困难，实验室检查为溶血性贫血，D-二聚体升高但肺动脉CTA 检查阴性时，必须考虑到PTTM 的可能性，以免造成漏诊或者误诊，及时采取干预措施。

参考文献：陈丽,饶巧,张志坚,等.乳腺癌致肺肿瘤血栓性微血管病一例[J].海南医学, 2024, 35(14):2080-2082.