病例

患者女性，56岁，因“突发上腹痛14 d”于2023年9 月5 日入住中南大学湘雅医学院附属株洲医院， 6 年前因“乳腺浸润性导管癌”在我院行右乳腺癌改良根治术。

入院查体：右上腹、中腹部明显压痛，无反跳痛，未见其他阳性体征。

实验室检查生化指标： 总胆红素8.6 μmol/L，直接胆红素2.8 μmol/L，间接胆红素5.8 μmol/L，AST 24 IU/L，ALT 16 IU/L；癌胚抗原199（CA199）9.14 U/ml，其他肿瘤标志物未查；血常规、肝肾功能、凝血功能无见异常。

影像学检查：乳腺彩超示，左侧乳腺未见明显异常回声，双侧腋窝及双侧锁骨上区未见明确异常淋巴结声像； 上腹部CT示，胆总管多发结石，合并胆道梗阻扩张， 考虑合并胆管炎可能，肝内胆管多发结石，肝左叶胆源性肝硬化可能，胆囊壁增厚（图1A、1B）；上腹部MRI示：胆总管下段结石继发胆道低位梗阻，肝内胆管多发结石，继发肝左叶萎缩，考虑胆囊结石（图1C、1D）。

入院诊断：肝胆管结石、胆总管结石、胆囊结石伴胆囊炎。入院后完善心肺功能检查等术前准备，无明显手术禁忌证，于2023 年9 月6 日在全麻腹腔镜下行左半肝切除+胆道探查+T管引流+胆 囊切除术。

6年前术后病理示：乳腺浸润性导管瘤（图2A）；此次术后病理检查示：（左半肝）肝组织局部见异型腺体增生（图2B），结合免疫组化（图2C、D），标记为腺癌，倾向乳腺来源，肿瘤2 个，最大径1.2 cm×0.9 cm，切缘未见肿瘤。术后好转出院，出院后患者定期至肿瘤内科接受晚期乳腺癌解救治疗。

门诊随访至2024 年1 月，复查腹部增强MRI、肝功能均未见明显异常，患者一般情况良好，生活质量满意。

A，CT显示胆总管结石；B，CT显示扩张胆管；C，MRI显示胆总管结石；D，MRCP显示胆总管结石。

图1. BCLM患者术前影像学检查

A，乳腺肿瘤组织（HE，×100）；B，肝脏转移灶（HE，×100）；C，肝脏转移灶免疫组化：乳腺特异性标志物GATA3（+）（×100）；D，肝脏转移灶免疫组化：肝脏特异性标志物Hepatocyte（-）（×100）。

图2    BCLM患者乳腺及肝脏术后病理检查

讨论

BCLM是影响乳腺癌患者预后的重要因素，目前仍有6%～7%的新诊乳腺癌患者在诊断初期即发现转移灶。BCLM的发生率约为50%～61%，仅次于骨转移和肺转移，但可导致耐药性和更高的死亡率。BCLM若未得到及时治疗患者生存期仅为4～ 8个月，得到治疗其生存期也仅为18～24个月。早期BCLM可无任何临床不适症状，随病情进 展可出现发热、纳差、腹胀，腹水、黄疸、肝大等症状体征。BCLM通常表现为弥散的占位性病变，累及肝包膜时偶有疼痛。BCLM的临床诊断主要依据 影像学，超声下BCLM为多发性低回声结节或肿块， 转移灶内部回声多分布不均匀，且转移灶声像各有特点，转移灶内及周边血流信号不丰富，若合并肝硬化则对诊断造成干扰。超声对最大径<1 cm的病灶难以发现，且敏感性不如其他方法。因此需联合造影，才能提高超声对BCLM的准确度，并且能发现较小的肝转移灶。多层螺旋CT表现为以结节样强化为主，环状强化少见，以规则圆形或类圆形低密度影居多，因转移至肝脏时间不同，可在影像学上呈现出大小各异的瘤灶等。但由于缺乏肝脏B 超检查，故不能进行比对。此外MRI对BCLM诊断 优于B超和CT检查，因其对肝脏的软组织分辨率较高，在每个病灶及患者的诊断灵敏度分别为90.7% 和83.7%，而其对小于1.5 cm的肝脏结节的准确性为91.1%，远高于另两种常用诊断方法。信号强度与原发灶有关，血管丰富的肿瘤在T2WI上信号较高， 病灶周围常有明显水肿，在T2WI上可表现为“灶旁水肿征”或“晕征”，坏死的肿瘤中心在T2WI上表现为明显的高信号，形成典型的“牛眼征”。近些年广泛应用于临床的PET-CT，检测乳腺癌远处转移的敏感性和特异性分别为97.4%和91.2%。本文报道的BCLM的影像学表现与既往报道不同，并无“晕征”、“灶旁水肿征”及“牛眼征”等特异性表现，为BCLM弥漫性转移扩散的罕见模式。

本例BCLM漏诊的可能原因有：（1）乳腺癌影像学隐匿性肝转移合并肝胆管结石临床上非常罕见，对其认识不足；（2）对患者的既往病史关注不足，在分析上腹痛原因时未充分考虑BCLM的可能性；（3）缺乏影像学表现，转移灶最大径1.2 cm，因有扩张的胆管和结石，可能导致在影像学上很难分清整个肝脏的正常组织和病灶组织；（4）缺乏特异性临床表现，上腹痛可因肝胆管结石所致，且肝胆管结石易通过影像学确诊；（5）未完善血清肿瘤标志物 CA15-3检查协助诊疗。

引用：黄小辉, 冯斌, 谭米多, 等. 乳腺癌影像学隐匿性肝转移漏诊一例[J]. 肝胆胰外科杂志, 2024, 36(5): 310-311，314.