病历摘要：

患者女，25岁，因“皮疹、双手关节疼痛及双上肢肌痛1个月”入院。

查体可见：眼周向阳疹（heliotrope rash）、V型征、披肩征；双手戈特隆征（Gottron's sign）、肘部戈特隆丘疹、甲周红斑及技工手；并见片状脱发。

经皮肤科排除其他脱发因素后，诊断为斑秃，考虑与免疫相关。脱发严重程度评分（SALT）为28分。

入院实验室检查示：肌酸激酶280 U/L；血常规、肝肾功能、血沉（ESR）、C反应蛋白（CRP）、铁蛋白及降钙素原均正常；抗MDA5抗体及抗RO-52抗体阳性。肺部CT示轻度间质性改变，双上臂肌肉MRI提示轻度肌水肿。

结合查体及实验室结果，诊断为抗MDA5抗体阳性皮肌炎合并肺间质病变及斑秃。

患者予泼尼松（50 mg/d）、吗替麦考酚酯（MMF，500 mg bid）及他克莫司（0.5 mg bid）治疗2个月后，皮疹、关节痛、肌痛及肺部症状部分缓解，但脱发无改善。遂加用巴瑞替尼（2 mg/d）联合泼尼松及他克莫司。连续治疗5个月后，皮疹显著消退，脱发停止，脱发区新生毛发密度、粗细及色泽均接近正常（图1）。

（A）刚开始治疗的头发。（B）治疗2个月后的头发（C）治疗5个月后的头发。

讨论：  

DM是一种累及皮肤、肌肉及肺部的自身免疫病。抗MDA5抗体阳性DM以快速进展性间质性肺病及全身性皮肤损害（如向阳疹、戈特隆疹、甲周红斑及皮肤溃疡）为特征。本文首次报道抗MDA5抗体阳性DM合并斑秃病例，但其发病机制尚未明确。

斑秃是由T淋巴细胞介导、以毛囊为靶点的特异性自身免疫病。正常情况下，毛囊组织主要组织相容性复合体（MHC）-I表达极低，可有效屏蔽局部自身抗原，从而避免自身免疫损伤。此外，当机体受创伤、炎症及神经精神因素等非特异性刺激时，体内释放干扰素γ（IFN-γ）等促炎因子。IFN-γ与毛囊上皮细胞IFN受体结合后，进一步激活下游JAK-STAT信号通路：JAK1/JAK3介导的STAT5磷酸化促进IFN-γ过度表达，刺激毛囊上皮细胞MHC-I分子表达；JAK1/JAK2介导的STAT1磷酸化则通过促进IL-15表达激活CD8+T细胞。毛囊上皮细胞MHC-I分子与自身抗原结合后，被CD8+T细胞识别并攻击，最终形成斑秃。研究证实，斑秃患者头皮活检组织中IFN-γ及JAK-STAT信号通路显著高表达。因此，IFN-γ被认为是斑秃的核心致病因子，而JAK-STAT信号通路是其关键机制。

IFN及JAK-STAT信号通路亦与DM的发生发展密切相关。Greenberg等证实，DM患者皮肤、血液及肌肉中IFN信号显著上调，且治疗后IFN水平显著降低，与疾病活动度密切相关。Illa等发现DM肌纤维束周萎缩区存在JAK-STAT信号通路过度激活，且IFN-γ可增强肌组织STAT1基因表达。我们推测，抗MDA5抗体阳性DM患者合并斑秃的病因，亦与IFN-γ过表达及JAK-STAT信号通路激活密切相关。

JAK抑制剂目前广泛用于自身免疫病治疗。Chen等报道，JAK抑制剂对合并肺间质纤维化的抗MDA5抗体阳性DM患者有效。巴瑞替尼作为选择性JAK1/2抑制剂，可有效抑制IFN信号。此外，Jabbari等在斑秃小鼠模型中发现，巴瑞替尼能减少毛囊CD8+T细胞浸润，并降低毛囊上皮细胞MHC-I分子表达，从而缓解斑秃。本例患者在糖皮质激素、MMF及他克莫司治疗下，虽皮疹及肺间质病变改善，但斑秃持续进展。加用巴瑞替尼后，不仅DM得到有效控制，其罕见的斑秃临床表现亦显著缓解，体现了巴瑞替尼在抗MDA5抗体阳性DM合并斑秃中的双重疗效。

病例来源：

Dandan Chen, Wenhan Huang, Wang Zhongjie, Ren Feifeng, Lei Luo, Zhou Jun, Huang Dongmei, Mengxue Tian, Lin Tang.Good efficacy achieved by baricitinib in thetreatment of anti-MDA5 antibody-positivedermatomyositis with alopecia areata[J].Rheumatology 2022;61:e221-e223https://doi.org/10.1093/rheumatology/keac084Advance Access Publication 11 February 2022