病例摘要:
患者女性，46岁，既往银屑病关节炎、磷脂综合征及肺栓塞病史（长期华法林抗凝），因"进行性右上腹痛伴非血性腹泻、里急后重及呕吐2周"入院。免疫抑制方案：连续5年使用赛妥珠单抗，近17个月联合来氟米特。否认炎症性肠病个人史及家族史。

实验室检查：白细胞12.6×10⁹/L（参考值3.4-9.6×10⁹/L），淀粉酶476 U/L（12-61 U/L），CRP 50.8 mg/L（≤8.0 mg/L），INR 3.9（0.9-1.1）。胃肠道病原体检测（含艰难梭菌）阴性。
影像学检查：超声示胆囊结石无胆囊炎；增强CT排除胰腺炎，提示回结肠炎（肠壁轻度增厚伴黏膜强化）。
结肠镜：全结肠连续性环周炎症（乙状结肠可见红斑、血管纹理减少及脆性增加，图A），末端回肠正常。活检示末端回肠表层糜烂伴固有层炎症（图B），降结肠见隐窝脓肿（箭头）及固有层炎性浸润，无慢性炎症证据。

核心问题：本例结肠炎最可能的病因是什么？ 

来氟米特诱导的药物性结肠炎
结肠活检巨细胞病毒免疫组化阴性，且缺乏炎症性肠病特征性慢性炎症改变。经3天大剂量静脉激素治疗无效后，停用来氟米特（基于罕见药物性结肠炎个案报道¹⁻²）。停药2周后症状显著改善：排便频率降至2次/日成型便，腹痛消失，复查乙状结肠镜示红斑消退。

讨论:
来氟米特说明书虽列腹泻/腹痛为常见副作用，但本例呈现罕见严重表现。作为嘧啶合成抑制剂，其免疫抑制机制明确，但诱发结肠炎的具体通路尚未阐明¹。诊断难点包括：①迟发性（文献报道症状多始于用药18-24个月后，与本例17个月病程相符）；②风湿病患者常联用多种胃肠毒性药物（生物制剂、激素、NSAIDs等），需详辨药物史；③内镜及组织学无特异性，既往报道病理改变差异较大¹⁻³。

本例提示：长期使用来氟米特患者若出现腹痛腹泻，即使用药数月至数年，仍需警惕药物性结肠炎可能。确诊关键依据为停药后症状缓解。

病例来源：

Jacob Lui,Jaime de la Fuente,Magnus Halland.Jacob Lui, Jaime de la Fuente,Magnus Halland[J].Gastroenterology. 2020 Dec;159(6):2034-2035. doi: 10.1053/j.gastro.2020.04.069. Epub 2020 May 1.