一、一般资料

患者，女性，52岁，因"间断性腹痛1年，加重6 d"于2023年12月28日就诊本院。患者1年前无明显诱因出现中上腹部慢性疼痛，有时呈绞痛，期间偶有反酸，能自行缓解或对症口服止疼药物缓解，病程中一直未行特殊治疗。2023年12月22日上述症状加重，伴腹胀、腹泻（约10次/d），排稀水样便，无黏液及脓血，自述未进食可能引起过敏的食物。入院体格检查：体温36.8℃，心率99次/min，呼吸18次/min，血压120/89 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），BMI 23.16 kg/m 2。皮肤巩膜无黄染，皮肤无瘀斑及紫癜，全身浅表淋巴结无肿大；腹部平坦柔软，中上腹压痛明显，无反跳痛，右下腹轻压痛伴反跳痛。患者既往无药物及食物过敏史，无乙肝、结核等传染病史，家族中无类似疾病史。半年前因右下腹疼痛行超声检查发现右下腹不均匀回声团，考虑阑尾周围脓肿，经应用抗生素后症状缓解。

二、检查

此次入院实验室检查血常规提示：白细胞22.49×10 ⁹/L，嗜酸性粒细胞10.88×10 ⁹/L，嗜酸性粒细胞比例48.40%，中性粒细胞比例41.7%，淋巴细胞比例18.70%，血红蛋白163 g/L，血小板199×10⁹/L；免疫学检测提示C3 1.170 g/L，C4 0.443 g/L，免疫球蛋白A 2.090 g/L，免疫球蛋白E 1060.000 IU/ml，免疫球蛋白G 10.000 g/L，免疫球蛋白M 0.940 g/L，抗核抗体颗粒型（1∶80），抗中性粒细胞胞浆抗体（p-ANCA）阴性（−），抗中性粒细胞胞浆抗体（c-ANCA）阴性（−）；粪便隐血试验（FOBT）结果阳性。粪便培养：褐色、软便，便中未检出沙门菌、志贺菌，未见便寄生虫。腹盆腔增强发现食管下段、胃底部、小肠、结肠壁弥漫性增厚，以回盲部为著；右下腹阑尾增粗并明显不均匀强化；腹盆腔积液（ 图1 ）。随后行胃镜和结肠镜检查提示：十二指肠降段黏膜点状充血水肿；阑尾孔黏膜充血水肿、颗粒样增生；乙状结肠及直肠黏膜充血水肿（ 图2 ， 图3 ）。内镜活检病理诊断见：十二指肠降部黏膜轻中度慢性炎，较多嗜酸性粒细胞浸润（>50个/HP），其余部位均表现散在嗜酸性粒细胞浸润（ 图4 ）。

                  ▲图1 患者腹盆腔增强CT表现　箭头指示胃、十二指肠、小肠及结肠壁水肿增厚

                             ▲图2 患者胃镜检查结果　十二指肠降段黏膜点状充血水肿

        ▲图3 患者肠镜检查结果　阑尾孔黏膜充血水肿、颗粒样增生；乙状结肠及直肠黏膜充血水肿

        ▲图4 患者病理检查结果　十二指肠降部较多嗜酸性粒细胞浸润（>50个/HP） HE×400

三、诊断与鉴别诊断

综合临床表现（腹痛、腹泻）、血常规（嗜酸性粒细胞数量及比例显著增高）、影像学检查（腹盆腔增强CT提示胃肠壁水肿增厚）、胃肠镜及组织病理（十二指肠降部较多嗜酸性粒细胞浸润>50个/HP），明确诊断为嗜酸细胞性胃肠炎。

四、治疗

患者住院期间给予头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染（7 d）、甲泼尼龙琥珀酸钠40 mg（14 d）、间断呋塞米20 mg利尿、奥美拉唑40 mg抑酸（14 d），同时给予口服双歧杆菌四联活菌片、维生素D、迪巧钙等辅助治疗，定期检测血钙及相关指标。

五、治疗结果、随访及转归

采取上述治疗后患者症状明显好转，复查血常规嗜酸性粒细胞回归至正常水平。建议患者使用美泊利珠单抗进一步治疗，但本人拒绝，因此本例患者未能观察到生物制剂的使用效果。出院1周后门诊随诊，复查外周血结果无异常且未出现腹痛症状。随后经电话随访，至今患者病情无复发。

讨论

EG是一种罕见的疾病。自1970年以来，国外已报道的病例中44%~63%的EG与过敏性疾病（主要是哮喘、过敏性鼻炎、过敏性荨麻疹和湿疹）相关，并且人们认为这种疾病通常与食物过敏（主要是牛奶，鸡蛋，花生）和使用某些药物有关。据估计，该病的发病率为每10万人中有1~20例且这种疾病在男性中的诊断率略高。

EG的发病机制截至目前仍未明确阐明，目前可能涉及的机制包括：对过敏原的超敏反应、免疫失调、遗传等多种因素。国外一些研究曾表明45%~63%的EG患者有哮喘、鼻炎、药物或食物过敏以及湿疹等过敏史。相关研究指出在90%的EG患者的十二指肠和结肠组织中检测到粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）、IL-3和IL-5 。Inamura等 认为肥大细胞是胃肠道过敏反应中的关键效应细胞，并且对嗜酸性粒细胞性结肠炎患者的肥大细胞酶类进行免疫组织化学染色，结果发现肥大细胞在结肠黏膜及黏膜下层聚集，与正常人群所取的标本对比，EG患者的肥大细胞平均数量明显升高。目前国内外学者将免疫机制作为研究热点。遗传方面因嗜酸细胞性胃肠炎家族风险的数据有限，国外学者通过使用国际疾病分类代码对568例EG患者进行分析，发现该疾病同样受遗传因素的影响，并且嗜酸性粒细胞性胃炎的遗传风险相对显著。总之，EG的发病机制较为复杂，从而导致诊断困难，并导致其治疗主要依据经验性治疗。

EG是一种以周围血嗜酸性粒细胞增多、胃肠道嗜酸粒细胞浸润和胃肠道水肿增厚为特征消化道炎症性疾病，胃和小肠有不同程度的嗜酸性粒细胞浸润。根据病变部位可分为嗜酸性粒细胞性食管炎、嗜酸性粒细胞性胃炎、嗜酸性粒细胞性肠炎和嗜酸性粒细胞性结肠炎，根据嗜酸性粒细胞浸润的深度，EG分为黏膜层、肌层和浆膜层三种亚型 。镜下主要表现为嗜酸性粒细胞浸润，黏膜活检显示上消化道黏膜组织存在嗜酸性粒细胞浸润（每高倍视野超过20个），下消化道（每高倍视野超过60个）作为EG的诊断指标。而对于嗜酸性粒细胞性食管炎的诊断，国外文献指出需要在至少1个显微镜视野中食管上皮层中嗜酸性粒细胞浸润（每高倍视野超过15个）。

Talley等于1990年提出了对于EG的以下几条诊断标准：1.患者存在胃肠道相关症状（例如腹痛、腹泻、恶心及呕吐等）。2.经活检病理证实从食管到结肠之间存在嗜酸性粒细胞浸润，包括外周嗜酸性粒细胞明显升高的特征性表现。3.排除寄生虫及其他胃肠道疾病。由于这种疾病没有金标准，因此提出了多种诊断依据。在详细询问患者病史（包括食物或药物过敏史、合并特应性疾病和过敏家族史）及体格检查后，有必要从实验室检查开始对患者进行全面评估。在临床表现方面，一项对109例儿童患者研究发现：最常见的主诉是腹痛（83例，76.1%），其次是腹泻（26例，23.9%）、呕吐（16例，14.7%）、恶心（11例，10.1%）、血便（6例，5.5%）、稀便（3例，2.8%）、黑便（3例，2.8%）、呕血（2例，1.8%）、腹胀（1例，0.9%）和其他（1例患者食欲不振，2例患者吞咽困难，1例生长障碍，1例患者咽部不适）。实验室检查方面，以外周血嗜酸性粒细胞升高为主要特征，且嗜酸性粒细胞绝对计数（AEC）用于将疾病分为：轻度（600~1500/L）、中度（1500~5000/L）和重度（>5000/L）。影像学检查中CT对于此类疾病的诊断可能仅局限于对病变部位的诊断，最主要手段仍是内镜及病理学检查。然而该疾病在内镜下并不具有特异性，通常表现为正常、红斑、结节或溃疡并可能伴有绒毛完全丧失、黏膜下水肿和纤维化等。Fujiwara等展示了287例患者的内镜检查结果，其中红斑最常见，其次是溃疡、糜烂、结节和息肉。值得注意的是，为避免漏诊的可能性，需要从正常和异常黏膜中采集多个活检标本，应保证6个部位以上以提高其诊断率 。同时应完善自身免疫相关抗体检测例如抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）等，排除风湿免疫相关疾病及其他炎症性肠病。

由于EG胃肠道症状的非特异性，特别是在症状较轻的患者中，因此该疾病的诊断显得尤为重要，当患者出现无法用寄生虫感染或无法解释嗜酸性粒细胞升高原因的胃肠道症状时，应考虑嗜酸细胞性胃肠炎。

抗过敏药物、糖皮质激素、质子泵抑制剂、新型生物制剂及消除饮食疗法对于EG均有疗效，同时可辅助使用肠道菌群调节药物 。日本相关研究报道单纯采用消除饮食疗法（停止食用可能导致过敏的食物，例如：牛奶、小麦、鸡蛋等），基本可以减轻患者的临床症状。糖皮质激素仍作为该疾病的临床一线药物，临床缓解率可达50%以上，常用药物如强的松，推荐剂量为20~40 mg/d，使用6~8周。糖皮质激素短期内较为安全有效，但停药后有病情复发的可能，所以糖皮质激素的使用需根据患者的病情逐渐减量，可采用低剂量以维持临床缓解。因糖皮质激素有引起骨质疏松的风险，应定期检测患者血钙等相关指标。生物制剂同样作为EG治疗的一种手段，常用药物如白介素-5（IL-5）拮抗剂。美泊利珠单抗作为IL-5拮抗剂的常用药物，用于治疗嗜酸性粒细胞相关性疾病。一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照的临床试验表明了美泊利珠单抗对于EG的有效性，与对照组相比使用美泊利珠单抗后3个月内嗜酸性粒细胞计数和内镜严重程度均有所改善 。贝那利珠单抗通过抗体依赖性细胞毒性机制比抗IL-5治疗更广泛地消耗嗜酸性粒细胞，使得血液和胃肠道中嗜酸性粒细胞数量明显降低，但对于某些治疗后症状仍反复发作的患者来说，可能是由于病变部位的上皮改变并没有发生好转 。除此以外，白三烯（LT）受体拮抗剂（如孟鲁司特等）、肥大细胞稳定剂（色甘酸钠）均对疾病有所改善。孟鲁司特通常使用剂量为5~10 mg/d（单药治疗或与低剂量糖皮质激素联合使用）；色甘酸钠通常剂量100~300 mg，每日3~4次，但该药一般不单独使用，可作为糖皮质激素和白三烯受体拮抗剂的辅助用药。综上所述，EG通常采取常规药物治疗，而当其并发有梗阻、穿孔等内科无法解决的情形时可采用外科手段进行治疗。

文献引用：石磊，王举.嗜酸细胞性胃肠炎1例并文献复习[DB/OL].中国临床案例成果数据库，2024（2024-10-10）.

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