病例介绍

患者男，53岁，因“腹泻2年”收治入院。患者14年前因“十二指肠球部溃疡”于当地医院行胃大部切除毕Ⅱ式吻合术，术后恢复良好。2年前开始出现腹泻，稀水样便，5~6次/d，伴乏力消瘦，体重由50 kg下降至40 kg。多次于当地医院住院检查，经广泛的辅助检查及实验室检查未能明确诊断，常规对症止泻治疗后症状无改善。当地医院胃镜示吻合口炎，肠镜于距肛门40 cm处见吻合口，吻合口口侧疑似绒毛状小肠黏膜，考虑为“结肠-小肠吻合口”，因进镜困难未再继续进镜。入院时患者呈重度营养不良体征，体质指数14.5 kg/m²，腹盆腔大量积液，血红蛋白109 g/L，血钾2.44 mmol/L，白蛋白25.4 g/L。C反应蛋白、血液红细胞沉降率在正常范围内。

入院后第1次内镜检查，胃镜见胃大部切除毕Ⅱ式吻合术后改变，输入襻、输出襻通畅；肠镜于距肛门40 cm处见绒毛状小肠黏膜（图1），肠腔暴露困难，小心充气通过后见内腔明显扩大、似胃黏膜表现，予1枚和谐夹标记后退镜。立即再次胃镜进镜于胃体见标记的和谐夹，证实存在上消化道-结肠瘘，但于胃镜下反复观察难以找到瘘口位置。

3 d后行第2次内镜检查，肠镜于结肠与小肠黏膜交界处反复观察，未发现至近端结肠的通路。肠镜再至胃腔，经活检钳道置入斑马导丝并与肠镜交换后留置导丝。立即胃镜进镜，循斑马导丝观察到瘘口位于胃空肠吻合口小肠侧（图2），与输入襻、输出襻相独立。胃镜下确认输入襻后，于输出襻置入鼻空肠管。

经鼻空肠管、经口、经肛分别行碘水或钡剂造影，确认胃空肠吻合口和结肠脾曲间存在瘘口、降结肠与横结肠成角，残胃与输入襻、输出襻、横结肠、降结肠均相互连通。

经鼻空肠管行肠内营养30 d，患者体质指数15.4 kg/m²，体重42.5 kg，血钾正常，白蛋白29.6 g/L，腹水消失。转普外科行胃空肠吻合口、空肠-结肠瘘口及部分残胃切除，残胃空肠Roux‑en‑Y吻合术、横结肠-降结肠侧侧吻合术（图3）、病理证实胃空肠-结肠瘘。术后患者恢复良好。

图1 肠镜检查距肛门40 cm处见小肠样黏膜      图2 胃镜见肠镜下置入的斑马导丝从位于吻合口空肠侧的瘘口进入残胃腔      图3术后大体标本见位于吻合口空肠侧和结肠脾曲之间的瘘口（黄色箭头所示）

讨论

本例患者为慢性腹泻，伴恶病质，但各项炎症指标正常，考虑可能与营养吸收障碍或营养丢失有关，而非慢性炎性、肿瘤性、消耗性疾病。外院的各项辅助检查缺乏阳性结果，肠镜下见疑似结肠吻合口以及绒毛状小肠黏膜，而该患者并无结肠手术史，是可疑之处。

在第1次内镜检查中，我们经肠镜下标记和谐夹明确了上消化道-结肠瘘的存在，解释了患者慢性腹泻伴严重营养障碍的原因。但有两个问题仍未搞清：一是难以明确瘘口的准确位置，是残胃-结肠瘘，还是输入襻或输出襻-结肠瘘？二是肠镜下为什么找不到通往近端结肠、回盲部的通道？

在随后的工作中我们通过肠镜下留置斑马导丝明确了瘘口位于残胃空肠吻合口小肠侧，又通过经鼻空肠管、经口、经肛行碘剂或钡剂造影明确了瘘口结肠侧位于结肠脾曲、横结肠与降结肠在瘘口处相交汇，降结肠与横结肠成角可能是肠镜检查中容易进入胃腔却难以进入右半结肠的原因。

胃空肠结肠瘘常发生于胃大部切除毕Ⅱ式吻合术后患者，为手术晚期并发症，可发生于手术后20~30年。一般认为胃空肠结肠瘘是由于胃切除不足、迷走神经切断不完全或输入襻过长引起的吻合口溃疡所致。术后抑酸不足、吻合口与横结肠粘连等因素也可能参与其中。消化道造影和内镜检查是诊断胃空肠结肠瘘的常用手段。内镜检查在瘘口较小或瘘口周围炎症时瘘管易漏诊。消化道造影对于诊断消化道瘘的准确率虽高，但在较复杂的术后消化道重建伴内瘘的情况下，会存在造影剂经输入襻、输出襻和瘘口迅速分流、瘘管不显影或被遮挡的情况。外科手术切除瘘口及消化道重建是治疗本病唯一有效的方法。绝大多数胃空肠结肠瘘患者存在不同程度营养障碍，对营养不良的患者应给予肠外营养或全肠内营养，首选经鼻空肠管于有效营养道行肠内营养。

本例病变我们采取内镜下金属夹标记、留置导丝，并结合消化道多重造影，探明了残胃与输入襻、输出襻、横结肠、降结肠均相互连接的复杂解剖关系，为后续手术提供了指导。本例患者外院首诊医师肠镜发现可疑的“结肠-小肠吻合口”，但未进一步探查原因，错过了明确诊断的时机。

综上，本文所报道的胃空肠结肠瘘是慢性腹泻的罕见病因。临床医师应提高对此病的认识，胃大部切除术后患者出现慢性腹泻伴严重营养障碍且对症治疗无效时，应警惕此病可能。

文献引用：董昀凡,张振玉,袁捷.内镜下标记结合消化道造影诊断罕见病因的慢性腹泻1例[J].中华消化内镜杂志, 2023, 40(4): 316-317.

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