一、一般资料

患者，女性，32岁，因"面色苍白、乏力24年，间断腹痛、黑便15年余"入院。患者1997年以缺铁性贫血起病（HGB 60-70g/L），2006年起间断出现不全小肠梗阻，且症状发作渐频繁。2011年因胶囊内镜坎顿，行剖腹探查+病变肠段切除，术中见回盲瓣上约150cm处肠套叠，套叠肠段前后40cm内可见多发溃疡；术后病理：肠黏膜面节段性溃疡，间隔1-4cm不等，可见节段分布的狭窄带，狭窄带边缘可见多个憩室，狭窄处见黏膜上皮缺损，纤维组织增生，考虑"多发性麦克尔憩室可能"。术后恢复饮食后间断排黑色糊状便，需持续口服补铁，HGBmin 43g/L，术后2年间断出现不全肠梗阻发作。2014年外院完善小肠镜：回盲部上150cm回肠中段局部肠腔溃疡伴狭窄，狭窄直径约0.5cm，局部可见2处可疑瘘管；考虑克罗恩病可能，加用泼尼松30mg/d（0.75mg/kg）×1月，后续规律减量，总疗程3月，颇得斯安1000mg tid维持，患者黑便及不全肠梗阻大致同前。2019年复查结肠镜：末段回肠可见环形溃疡；小肠镜：进镜至距幽门口200cm处小肠，多发小溃疡，溃疡面见血凝块，部分肠腔狭窄；考虑克罗恩病可能，嘱全安素饮食，加用泼尼松40mg/d（1mg/kg）×1月，规律减量，总疗程3月减停，同时予西罗莫司治疗（1月后因严重口腔溃疡停用），患者腹痛及黑便大致同前，体重未增加。为进一步诊治入院。病程中无明显脱发、口腔溃疡、皮疹及关节肿痛，精神、睡眠尚可，小便正常，大便及体重变化详前。既往有消化性溃疡病史，抑酸治疗后黏膜愈合，父母为姨表亲近亲结婚，1哥1姐体健，2011年起闭经。入室查体：BP 90/50mmHg，HR 92bpm，BMI 16.80kg/m²，营养差，口唇、睑结膜黏膜苍白，心肺查体大致正常；腹软，无压痛，肠鸣音调高，4bpm。

二、辅助检查

患者入院后完善常规检查：HGB 85g/L（MCV 82.7fl）,便常规:OB（+）；血生化:Alb 20g/L,余肝肾功大致正常；炎症指标：ESR 19mm/h,hsCRP 20.39mg/L；铁4项:Fe 13μg/dl,Fer 15ng/ml,TIBC 118μg/dl；球蛋白+补体：IgG 4.67g/L；抗核抗体谱（17项）、系统性血管炎相关自身抗体谱（4项）、血清蛋白电泳、免疫固定电泳未见明显异常；TB细胞亚群11项(感染科):B# 104/μl,T4# 216/μl,T8# 232/μl,38T8% 77.6%,DRT8% 44.9%；CMV/EBV-DNA、CMV-IgM阴性；T-SPOT.TB:0+0FC/10S6MC；CDAB等便病原学（-）。

                        ▲图1 末段回肠及第5-6组小肠多发狭窄，肠壁增厚，黏膜异常强化明显

肠道超声：末段回肠、第5、6组小肠肠壁节段性增厚，伴其近段肠管扩张，节段性狭窄可能；CTE：小肠多发节段性肠壁增厚、僵直，黏膜面明显强化，右下腹及盆腔小肠局部肠腔重度狭窄并不全性肠梗阻。手术病理会诊:（小肠）小肠壁多灶浅溃疡形成，深及黏膜下层，伴纤维组织增生，近溃疡少部分黏隐窝结构紊乱，其余黏膜及肌层、浆膜侧未见特殊，系膜偶见血管壁增厚，病变形态倾向于缺血损伤，除外继发性因素可考虑隐源性多灶性溃疡性狭窄性小肠炎（CMUSE）。全外显子检测：SLCO2A1纯合突变，NM_005630 .2:c.1106G>A (p.Gly369Asp)。

三、拟诊讨论

患者青年女性，青少年起病，慢性病程。临床主要表现为长期黑便，间断有下腹绞痛，腹部可见肠型，肠鸣音高亢，HGBmin 43g/L，便潜血（+），炎症指标不高。外院多次消化内镜及影像学均提示存在多发小肠溃疡，呈节段性分布，部分肠腔狭窄，影像学曾提示存在可疑肠瘘形成，但后续复查未证实。病变肠段手术大体标本可见回肠黏膜节段性环形溃疡，可见节段分布的环腔狭窄带，镜下可见狭窄处见黏膜上皮缺损，纤维组织增生，急慢性炎症成分不突出；全外显子组检测提示存在SLCO2A1基因1106G>A (p.Gly369Asp)位点纯合突变。病程中曾加用2轮激素诱导，5-ASA维持缓解治疗及短期免疫抑制治疗（西罗莫司），术后切除病变肠段后仍间断出现不全肠梗阻及慢性消化道出血，需间断输血对症支持治疗。既往有消化性溃疡病史，父母为近亲结婚（姨表亲，奶奶与外婆为亲姐妹）。结合患者长期慢性不全小肠梗阻及隐源性消化道出血，无长期NSAIDs药物使用史，无明确肠瘘，结直肠黏膜受累及肛周病变，小肠病变主要累及空回肠，为多发短节段溃疡，部分为环形溃疡伴环腔狭窄，病理下溃疡局限于黏膜及黏膜下层，纤维化较为突出，且存在SLCO2A1基因功能缺失突变，综合考虑患者CMUSE诊断明确。

四、鉴别诊断

1．小肠克罗恩病（SBCD）：患者小肠病变为主，有溃疡、狭窄，节段性，曾经有内镜及影学提示有肠瘘（后复查未见），需考虑SBCD的可能。SBCD通常难以与CMUSE鉴别，亦可表现为反复不全肠梗阻、慢性消化道出血。但SBCD患者通常全身炎症状态较为明显，可以慢性腹泻起病，出血相对不突出，且SBCD黏膜溃疡通常较深，呈纵行表现，可有侵透性病变行为同时可出现全消化道受累表现。患者内镜下为短段节段病变，部分为环形溃疡及环腔狭窄，未见典型纵行溃疡及铺路石样改变，病理下仅有黏膜及黏膜下层受累，未见隐窝炎、隐窝脓肿，考虑克罗恩病证据不足。

2．药物相关黏膜损伤，如NSAIDs类药物可引起胃肠道黏膜损伤，表现为黏膜糜烂及溃疡，严重时可出现溃疡局部肠腔狭窄及出血性病变，通常需要明确药物滥用史及停药后黏膜修复等证据支持，患者无NSAIDs类药物服用史，暂不考虑。

3．免疫缺陷病，患者青少年起病，父母为近亲结婚，且外周血IgG水平偏低，应警惕存在免疫缺陷病可能。部分免疫缺陷病患者出现黏膜免疫紊乱，进而出现黏膜散在浅溃疡，但患者无反复呼吸道、消化道感染病史，初步评估固有免疫、体液免疫及细胞免疫未见明显异常，全外显子组测序未见免疫调节相关基因有意突变，考虑免疫缺陷病证据不足。

五、治疗

患者消化道出血及蛋白丢失较为突出，且CTE可见明显黏膜异常强化，入院评估后嘱全安素饮食，予患者泼尼松40mg/d（1mg/kg），共治疗1月，此后每周减5mg至20mg/d后每2周减5mg，同时加用沙利度胺50mg/d逐渐加量至100mg/d，辅以补钙、营养神经及口服补铁治疗。

六、治疗效果、随访及临床转归

入院后经过糖皮质激素、沙利度胺治疗，患者用药1周内腹痛减轻，治疗3月内黑便未再发。目前已过渡为安素饮食为主，辅以少渣饮食改善口味，体重42→47kg，监测HGB 72→121g/L，Alb 21→35g/L，ESR 19→8mm/h，hsCRP 20.3→3.2mg/L。

讨论

CMUSE是一类病因尚未明确的小肠溃疡性疾病，主要累及空、回肠，随着病情进展可出现多发肠腔狭窄性病变。本病通常为青年起病，病程迁延，临床表现为慢性不全小肠梗阻，隐源性消化道出血，部分可出现蛋白丢失性肠病。因临床特点及影像学表现与小肠克罗恩病极其类似，90%的CMUSE患者病初被误诊为SBCD。然而相比于CMUSE，SBCD患者常以腹泻（37.7% vs. 0%）、腹痛（91.8% vs. 85.7%）为首发症状，消化道出血（37.7% vs. 71.4%）相对不突出。此外，CMUSE患者黏膜溃疡均为浅溃疡，累及黏膜及黏膜下层，故而罕有出现穿孔、瘘管形成及肛周病变等穿透性病变行为。SBCD患者血清炎症指标升高比例更为显著（68.4% vs. 28.6%），目前认为只有处于肠梗阻急性发作时期CMUSE患者才会出现系统性炎症状态。小肠影像学检查，如CTE或MRE及小肠内镜检查是评价CMUSE患者肠道病变范围、程度及性质的主要手段，但胶囊内镜检查要格外慎重，胶囊坎顿风险极高（60% vs. 20%）,多数患者需手术或内镜干预取出坎顿胶囊。

目前CMUSE的治疗无统一定论，多数临床中心遵循炎症性肠病诊疗策略进行治疗。起初糖皮质激素被认为是CMUSE的一线治疗方案，甚至激素疗效被纳入部分研究CMUSE的诊断标准中。然而，部分患者存在激素抵抗，其中女性患者更为多见，这些患者消化道出血及肠道蛋白丢失程度更为突出。日本学者在小肠多发溃疡性病变患者中检出SLCO2A1基因功能缺失突变，并重新定义此类疾病为SLCO2A1基因相关慢性肠病（CEAS），存在该基因突变的患者以女性为主，且糖皮质激素治疗效果差，然而CEAS和CMUSE患者临床表现相似，肠道溃疡病变累及肠段无明显差异，且内镜下及病理学改变大致相似，目前的治疗策略大致相同，所以我们倾向于将CEAS归类为CMUSE的一大亚类。

针对激素抵抗、激素依赖的CMUSE患者，目前各中心治疗经验极其有限，包括硫唑嘌呤在内的多种免疫抑制剂维持治疗效果不尽如人意。由于沙利度胺存在抑制血管新生及降低血管通透性的作用，在以消化道出血为主要表现的克罗恩病患者中疗效尚佳，然而沙利度胺在CMUSE患者中维持缓解治疗效果仍有待进一步验证。生物制剂，如抗TNF-α单抗和抗整合素α4β7单抗治疗CMUSE成功的个案经验有陆续报道，但仍需长期维持治疗经验明确。70%激素抵抗的CMUSE患者会因消化道出血或肠梗阻接受手术切除病变肠段，然而术后复发风险极高，因此针对CMUSE患者综合治疗策略有待调整。

随着对CMUSE病因深入探讨，目前认为前列腺素代谢通路改变可能与本病的致病机制有关，PLA2G4A及SLCO2A1基因突变为潜在致病突变。PLA4G2A基因编码一类磷酸酶，参与前列腺素前体的合成，该基因功能缺失突变导致前列腺素及血栓素生成障碍，从而影响黏膜屏障功能及血小板聚集。SLCO2A1基因编码前列腺素转运蛋白，基因功能缺失引起前列腺素细胞内利用、降解障碍，黏膜层过多的前列腺素引起巨噬细胞异常激活，诱发黏膜免疫紊乱，此外局部小血管扩张也增加了溃疡出血风险。因此对于CMUSE患者进行基因检测或前列腺素代谢通路评估尤为重要，针对前列腺素代谢通路的调节可能成为此后部分CMUSE患者治疗的方向。

总之，CMUSE是一类罕见的小肠多发狭窄性、出血性溃疡疾病，目前综合治疗方案尚无定论，针对前列腺素代谢通路的评估可能为后续靶向治疗提供思路。

文献引用：阎鹏光，李景南.表现为反复肠梗阻及消化道出血的难治性小肠多发溃疡一例[DB/OL].中国临床案例成果数据库，2022（2022-01-06）

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