手术部位感染（SSI）是全球最常见的医疗相关感染之一，也是最频繁的术后并发症。由于SSI常需要抗微生物药物治疗，增加了对额外抗微生物药物使用的需求。因此，SSI的预防和针对性抗微生物药物在控制抗微生物耐药性（AMR）方面至关重要。世卫组织指南强烈建议使用预防性抗微生物药物来防止SSI。然而，不当使用是普遍现象。在过去二十年里，抗微生物药物使用的最大增长出现在中低收入国家（LMICs）。抗微生物耐药SSI在低收入国家的发生率更高（35.9%），而中等收入（19.8%）和高收入国家（16.6%）的发生率较低。管理SSI、控制抗微生物药物使用、及时识别致病微生物以及减少AMR将需要针对多个因素的系统性方法。

本研究旨在分析SSI患者伤口拭子中细菌的抗微生物药物敏感性，以及这些患者在FALCON随机对照试验期间入院设施的微生物检测能力和抗微生物采取措施（2×2析因设计测试了两种预防SSI的干预措施）。

研究设计

本研究是对一项随机对照试验的事后前瞻性二次分析，研究方案在数据分析之前设计。FALCON试验评估了世界卫生组织推荐的两种干预措施（2%酒精性氯己定和三氯生涂层缝合线）在减少腹部手术后SSI的有效性。

FALCON试验招募了所有符合条件的连续腹部手术患者，该试验在7个国家的54家医院进行（贝尼因、加纳、印度、墨西哥、尼日利亚、卢旺达和南非）。患者通过2×2析因设计随机分配接受2%酒精性氯己定或10%聚维酮碘水皮肤制剂，以及三氯生涂层缝合线或非涂层缝合线。患者根据术中污染水平进行分层，接受洁净手术（未进入胃肠道的手术）的患者被排除在外。患者人口统计学数据（年龄、性别、糖尿病状态、吸烟状态、HIV状态和美国麻醉医师协会[ASA]等级）、围手术期因素（包括紧急程度、污染水平以及是否给予预防性抗微生物药物）和30天术后随访数据（包括SSI和伤口拭子微生物数据）均为前瞻性收集。

微生物分析

所有确诊为SSI的患者应进行伤口拭子微生物分析，以识别感染性微生物，并进行抗微生物药物敏感性测试，从而实现针对性抗微生物药物使用（以减少经验性广谱抗微生物药物的使用）。然而，试验方案中并未规定患者必须进行伤口拭子检测。对SSI进行拭子采集的决定通常由当地临床实践、患者的选择或患者的经济能力决定。微生物培养及抗微生物药物敏感性和AMR测试在当地微生物实验室进行。非细菌性分离物排除分析。微生物结果根据以下标准分类：菌株的多重耐药（MDR）特征；拭子分离株数；分离物是否为内源性肠道菌群、皮肤菌群或两者。根据这些数据进行MDR分类。对MDR和非MDR分离物进行分析，无论拭子是单一微生物培养还是多种微生物培养，以及分离病原体是否为内源性肠道和（或）皮肤菌群。根据患者人口统计学、手术因素和患者预后进行分析。

MDR定义为“对三种或更多抗微生物类别中至少一种药物的非敏感性”，没有将 MDR进一步细分为极度耐药或全耐药。如果伤口拭子中包含超过一种微生物的混合分离物，则如果拭子中有一个或多个多重耐药性分离物，则将其二分并分类为多重耐药性。当伤口拭子检测不足以可靠地分类细菌分离物时，则排除其多重耐药性分析。医院层面的调查还通过询问参与调查医院是否常规筛查耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、广谱β-内酰胺酶、耐碳青霉烯类肠杆菌科和耐万古霉素肠球菌来解决耐多药问题。

经验性和靶向抗菌药物治疗的定义

在ECR肠杆菌感染队列中，我们评估了活性和非活性抗菌药物对ECR肠杆菌的经验性和靶向治疗。经验性治疗是在样本送检当天或之前的任何时间内给予抗菌药物。靶向治疗是在抗菌药物敏感性试验（AST）结果第一天后的任何时间内给予抗菌药物。在同一天接受多种抗菌药物治疗的患者被分配到抗菌药物治疗组，采用分层方法，并优先使用对ECR肠杆菌有效的抗菌药物。

结果与程序

主要结果是腹部SSI拭子中多重耐药微生物的发生率，以及与这些多重耐药SSI相关的患者、手术或系统性因素。次要结果则是在不同国家和术中污染水平之间进行比较，包括：不同类型医疗机构的微生物检测实践和能力；分离微生物的特征，包括属和种、革兰氏染色、来源以及与术中污染水平的关系；以及从伤口拭子中分离微生物的抗微生物药物敏感性和耐药性模式。

在试验完成后开展医院层面的调查以获取FALCON数据无法提供的关键数据点。基础设施和处理资源被确定为核心服务组件，以确保获得高质量的微生物护理。包括伤口拭子程序、敏感性测试定义、培养基、运输过程、周转时间、标准抗微生物药物预防、敏感性测试抗微生物药物、抗微生物耐药病原体筛查、抗微生物监测及感染控制团队的实施。对当地能力和监测系统的评估提供了国际上微生物能力的真实概览。

统计分析

分类结果使用频率和比例进行汇总，连续结果使用中位数和四分位数间距进行汇总。主要分析采用了混合效应多元logistic回归模型，调整了ASA分级、手术时间（急诊或择期）和术中污染。医院作为随机效应纳入分析。

主要结果的类似汇总统计数据也在以下组中呈现：特定微生物和手术因素，患者是否接受了洁净-污染或污染手术，以及不同国家。

结果

在2018年12月10日至2020年9月7日期间，共有5788名患者被招募参加FALCON试验。本次分析仅关注有SSI的患者，4120名无SSI的患者被排除。总体而言，在50家医院中，5284名患者中有1163名（22.0%）在FALCON试验中被诊断为SSI。SSI患者中，1163名中有228名（19.6%）采集了伤口拭子。935名（80.4%）患者未采集拭子，其中195名（20.9%）患者来自没有能力进行微生物分析的医院（n=15），740名（79.1%）患者来自有能力但未对采集SSI伤口拭子的医院（n=35）。具备检测能力的35医院分布在7个国家（贝尔哈、印度、墨西哥、尼日利亚、加纳、卢旺达和南非）。

87.7%（即200名患者）伤口拭子培养出微生物。检测到235种微生物，其中35个拭子培养出多种微生物，报告了30种不同的微生物。与未培养出微生物的患者（n=28）相比，培养出微生物的患者（n=200）多来自低收入国家的医院，且年龄多低于18岁，男性，ASA分级为3-5，接受紧急手术，手术过程中受到污染，手术病理良性。在阳性拭子患者中，造口更为常见，这可能反映了越来越多的严重污染的外科手术妨碍了安全的肠吻合，或者持续存在的造口将流出物转移到腹壁，从而增加了SSI的风险。采集拭子的 SSI 患者似乎症状更明显，触痛、肿胀和红肿的发生率更高。头孢曲松是SSI最常见的预防性抗微生物药物。单独给药288例（24.8%），联用甲硝唑188例（17.6%）。在检测到的235种微生物中，77种（占32.8%）对所给的预防性抗微生物药物敏感。大肠杆菌是分离出的最常见菌种（235个样本中有89例；37.9%），其次是克雷伯氏菌（235个样本中有33例；14.0%）。革兰氏阴性菌占235个样本中的179例（76.2%）。详见图2。周转时间（从送检伤口拭子到收到结果）在200例病例中有149例（74.5%）报告为48小时或更长，75例（37.5%，图2）报告为72小时或更长。分析特征指数（API）是一种基于生化测试的细菌分类方法，可以快速识别，200例病例中只有29例可用（14.5%，图2）。

在235个微生物中，有120个（51.1%）被鉴定为MDR；56个（23.8%）不具耐药性；59种（25.1%）无法分类。在非耐药性微生物中，44.6%有足够的预防性抗微生物药物覆盖，而在耐药性微生物中只有26.7%有足够的覆盖。在调整分析中，预防性抗微生物药物对微生物的足够覆盖和感染控制团队的实施与耐药性降低显著相关。

在不同情况下，耐多药微生物的组成存在显著差异。在洁净-污染手术中，大肠杆菌和金黄色葡萄球菌是最常见的耐多药微生物，而在污染手术中，大肠杆菌和克雷伯氏菌属是最常见的耐多药微生物。国家之间也存在差异。在尼日利亚，克雷伯氏菌属和金黄色葡萄球菌是最常见的耐多药微生物，而在印度和加纳，大肠杆菌最常见。敏感性最高的抗微生物药物分别是庆大霉素（17.8%）、第三代头孢菌素（16.6%）、第二代氟喹诺酮类药物（11.2%）和抗假单胞菌青霉素（14.0%）。氯霉素的整体敏感性最高，为24.2%。在这些测试中，第三代和第四代氟喹诺酮类药物、异烟肼、克林霉素、甲硝唑、氟氯西林和奎奴普丁-达福普汀无敏感性（0%）。抗微生物药物中耐药性最高的，按比例计算，分别是第二代头孢菌素（77.4%）、第三代头孢菌素（48.1%）、青霉素（43.1%）和第二代氟喹诺酮（42.2%）；。最常用的手术预防药物是头孢曲松，属第三代头孢菌素。

文章来源：NIHR Global Health Research Unit on Global Surgery. Microbiology testing capacity and antimicrobial drug resistance in surgical-site infections: a post-hoc, prospective, secondary analysis of the FALCON randomised trial in seven low-income and middle-income countries. Lancet Glob Health. 2024 Nov;12(11):e1816-e1825.