病例资料

患者男性，54岁，建筑工人，因“腰痛半月，发热1 周”于2021年7月19日入住某院重症医学科。

入院前半个月活动后出现腰痛，未予重视，后疼痛逐渐加重，不能忍受，无发热，无头痛、头晕，无胸闷、气短，无腹痛、腹泻、尿频、尿急等症状，于当地诊所行针灸治疗，疼痛可短暂缓解，出现双下肢水肿及活动后喘憋症状，就诊于当地医院，完善相关检查后考虑“腰大肌脓肿、颅内占位性病变、心功能不全”，予以治疗1周后，喘憋症状减轻，腰痛未缓解，同时出现发热，体温最高39.5℃，伴畏寒、寒战，右侧肢体乏力，并逐渐加重，为求进一步治疗于7月18日就诊于中国人民解放军总医院。

胸部CT检查提示双肺间质性炎症、左肺上叶舌段空洞、胸膜增厚；腹部CT检查提示肝囊肿、左侧腰大肌及髂肌异常改变，考虑感染性病变；头颅CT检查提示左侧额叶多发高密度影。予以亚胺培南及万古霉素抗感染治疗，体温未见好转。

7月19日完善头颅核磁共振成像检查，结果提示左侧顶叶病变、病灶周边有水肿区，不排除肿瘤？感染？当日患者再次出现寒战，行超声引导下左侧髂部及臀部穿刺，抽出脓液共10ml，量少，未置引流管，留取培养，后体温高峰有所好转，在38℃~39℃范围内波动，后因床位紧张，转至某院重症医学科继续治疗。住院期间发现血压升高，最高达180/85mmHg；否认外伤及手术史，否认药物及食物过敏史，有吸烟及饮酒史。

入院查体：体温38.8℃，血压153/83mmHg，呼吸29次/min，脉搏124次/min，指氧饱和度95%，神志清，精神差，急性病容，口唇发绀，嘴角左偏，双肺呼吸音粗，可闻及湿啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。左侧髂腰部压痛，右上肢及双下肢重度凹陷性水肿，右侧肢体肌力下降，右上肢肌力Ⅱ级，右下肢肌力Ⅲ级，病理征阴性。余查体未见异常。

入院辅助检查：

白细胞计数9.01×109/L，中性粒细胞百分比87.4%，淋巴细胞计数0.67×109/L，红细胞计数3.19×1012/L，血红蛋白89g/L，血小板计数161×109/L。铁蛋白826.12ng/ml（参考值：27~375ng/ml），红细胞沉降率10mm/h，降钙素原0.24ng/ml，C反应蛋白142.7mg/L，白介素-6 74.1pg/ml，1,3-β-D葡聚糖138pg/ml。

凝血功能指标：国际化标准比值1.44s，D-二聚体3035μg/L，纤维蛋白原含量2.26g/L，凝血酶原活动度58%。B型钠尿肽1144.79pg/ml，肌钙蛋白0.93ng/ml。总胆红素54.4μmol/L（ 参考值：5~19μmol/L），间接胆红素27.1μmol/L（参考值：0~15.0μmol/L），直接胆红素27.4μmol/L（参考值：0~6.8μmol/L），总蛋白47.7g/L，白蛋白23.2g/L，甘油三酯2.57mmol/L（参考值：0.45~1.71mmol/L），总胆固醇2.47mmol/L（参考值：3.38~5.70mmol/L），谷丙转氨酶、谷草转氨酶、肌酐均在正常范围。

血气分析：pH7.53，PaO296mmHg，PaCO235mmHg，鼻导管吸氧流量3L/min。乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎、梅毒、艾滋病病毒抗原抗体检测阴性，甲胎蛋白、癌胚抗原、糖类抗原199、糖类抗原125、鳞状上皮细胞癌抗原、神经元特异性烯醇化酶、前列腺特异抗原均正常；抗核抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体、免疫球蛋白均阴性，结核菌素纯蛋白衍生物试验阴性、结核感染T细胞斑点试验（T-spot）检查结果阴性。

呼吸道病毒IgM抗体筛查阴性，巨细胞病毒、风疹病毒、单纯疱疹病毒IgM抗体均阴性、IgG抗体均阳性，血培养及外院抽取脓液培养均提示感染甲氧西林敏感金黄葡萄球菌（methicillin-sensitive Staphylococcus aureus，MSSA）。血液感染病原微生物高通量检测24h 报告提示金黄色葡萄球菌（序列数557）、人类疱疹病毒（序列数8）。痰培养提示生长甲型链球菌，痰涂片未找到抗酸杆菌。

心电图提示窦性心动过速、ST-T改变。心脏超声示左房增大、主动脉瓣前向流速增快、左室射血分数56%。

7月20日复查胸部CT提示双肺间质水肿改变、左肺上叶舌段空洞、胸膜增厚、双侧胸腔积液（图1）。腹盆部CT提示肝脏多发稍低密度灶，考虑囊肿；脾大，腹腔少量积液，左侧腰大肌、髂内肌、髂腰肌及梨状肌炎性病变，盆腔内少量积液（图2）。皮下局部软组织超声结果显示左侧腰背部下方局部皮下肌层内不均质低回声，范围约11.7cm×3.3cm，考虑脓肿形成。腹部超声显示脾大，胰腺显示不清，肝脏、胆囊、双肾未见明显异常。诊断：腰大肌脓肿、髂内肌脓肿、髂腰肌脓肿、梨状肌脓肿、脑脓肿？金黄色葡萄球菌菌血症、心力衰竭、肺水肿、肺部感染、胸腔积液、呼吸衰竭、脾大、腹腔积液、高血压Ⅲ级、低蛋白血症、贫血（中度）。

诊疗经过

患者中年男性，急性起病，入院时指氧饱和度95%，予以鼻导管吸氧，可使其升至100%，结合化验及辅助检查考虑腰大肌脓肿诊断明确，血培养提示MSSA，同时存在颅内病变，体温控制差，胸部CT示左肺上叶舌段空洞。

入院使用利奈唑胺（600mg，q12h） 联合莫西沙星（0.4g/次，qd）抗革兰阳性球菌及结核分枝杆菌，美罗培南（1g，q8h）抗革兰阴性杆菌，更昔洛韦（0.25g，q12h）抗病毒，氟康唑（400mg/d）抗真菌。经化验排除结核分枝杆菌感染后停用莫西沙星，抗病毒及抗真菌药物均使用1周停药；予以化痰、抗凝、调节肠道菌群、改善循环、补充维生素、营养支持治疗等辅助治疗。

7月21日患者体温降至正常，复查白细胞计数6.16×109/L，中性粒细胞百分比83.2%，红细胞计数2.8×1012/L，血红蛋白77g/L，血小板计数194×109/L，降钙素原0.11ng/ml，C反应蛋白>200mg/L，白介素-6 26.3pg/ml。但患者当天夜间突发喘憋，心率增快、血压升高，查血气分析示：pH7.37，PaO258mmHg，PaCO252mmHg，B型钠尿肽1758.18pg/ml，肌钙蛋白0.55ng/ml，考虑急性心力衰竭、肺水肿，予以无创呼吸机辅助通气，氧浓度60%。同时复查白细胞计数10.32×109/L，中性粒细胞百分比93.6%，降钙素原0.19ng/ml，C反应蛋白>200mg/L，白介素-6 108pg/ml。感染指标较前升高，考虑心力衰竭发作与感染、炎症反应加重相关，予以利奈唑胺联合万古霉素（1g，q12h）抗革兰阳性球菌，美罗培南降级为头孢哌酮钠舒巴坦钠（3g，q8h）。

7月24日予以床旁持续血液净化减轻炎症反应及脱水治疗，持续治疗5天，症状明显好转，7月29日拔除血滤管，7月30日改为高流量吸氧，右侧肢体肌力逐渐恢复，右上肢肌力Ⅴ级，右下肢肌力Ⅵ级，四肢水肿较前明显减轻。复查血培养转阴，后停用利奈唑胺。

7月28日完善腰椎核磁共振检查，结果显示左侧腰大肌周围、左侧竖脊肌内多发异常信号，脓肿形成，腰背部皮下水肿改变；完善头颅增强核磁共振检查，结果显示左额叶多发异常信号，考虑脑脓肿。

7月29日复查皮下局部软组织超声显示左侧腰背部下方局部皮下肌层内可见不均质偏高回声，约7.2cm×2.6cm，考虑脓肿。超声提示脓肿范围较前缩小，继续巩固治疗。

8月1日复查头颅CT提示左侧额叶病变伴周围水肿较前好转，胸腹CT提示：双肺多发斑片影，较前新发，双肺间质水肿改变，左肺上叶舌段空洞此次未见；双侧胸腔积液伴局限性膨胀不全；脾大，脾脏低密度灶；左侧腰大肌及髂腰肌周围软组织改变，脓肿形成；腹腔少量积液。8月1日夜间患者再次突发喘憋，根据化验提示急性心力衰竭、肺水肿，再次予以无创呼吸机辅助通气，血液净化及对症支持治疗后症状好转，同时感染指标再次升高，复查血培养再报阳性，结果同前。腹部CT提示脾低密度灶，不除外脓肿。经积极药物治疗后，检查仍提示多处脓肿形成，完善多学科诊疗讨论（包括神经外科、神经内科、影像科、超声科、骨科），综合讨论意见决定：继续目前抗感染治疗；加用甘露醇减轻脑水肿；反复肺水肿考虑感染及炎症反应增加肺毛细血管通透性，加用小剂量甲泼尼龙琥珀酸钠40mg治疗3天以降低肺毛细血管通透性。

8月6日行床旁超声引导下左侧腰大肌脓肿置管引流术，共抽出脓液10ml，留置引流管，脓肿引流10~20ml/d，引流液培养示MSSA（同血培养一致）；8月10日患者状态尚可，带无创呼吸机至超声室行超声造影检查，结果提示脾脏增大，脾厚5.4cm，上下端径14.6cm，脾脏内可见不均质回声，范围约6.9cm×3.7cm，边界欠清，内可见液性区范围约2.8cm×2.8cm，考虑脓肿。超声科考虑脾脓肿液化范围小，且位置深，穿刺困难，其他脏器损伤风险高，与家属沟通后未予穿刺。胸部超声提示双侧胸腔积液，左侧最深5.6cm，右侧最深5.3cm，双侧胸腔积液予以穿刺引流。复查血培养仍为MSSA，抗菌药物调整为利奈唑胺、替加环素（首剂100mg，维持剂量50mg，q12h），抗革兰阴性杆菌药物予以定期轮换（哌拉西林钠舒巴坦钠、头孢哌酮钠舒巴坦钠、头孢他啶）；期间行血液净化治疗（8月2~6日）。

8月12日患者再次出现心力衰竭、肺水肿症状，将抗菌药物更换为达托霉素（500mg/d）后，再次置管行血液净化5天后拔除血滤管，同时予以强心、扩张冠状动脉、利尿等对症治疗后症状好转。后患者状态逐渐稳定，复查血培养转阴，复查超声显示脾脏增大，脾厚5.0cm，上下端径13.8cm，脾脏内可见不均质回声，范围约3.2cm×3.0cm；左侧腰部皮下软组织回声欠均匀、稍增强，提示脾脓肿、腰大肌脓肿范围较前缩小。因家庭经济困难，患者家属于住院第32天（8月20日）要求转当地医院继续治疗。

病例来源：薛静,薛晓艳.金黄色葡萄球菌引起全身播散性感染1例[J].中国合理用药探索, 2024, 21(4):40-46.DOI:10.3969/j.issn.2096-3327.2024.04.006.