男，76岁。双髋关节置换术后13年，因双髋关节疼痛伴发热1周入院。患者13年前行双侧髋关节置换术，近期未有牙齿、消化道、泌尿系等介入性操作，1周前因上腹部不适后出现双侧髋关节静息疼痛，伴发热寒战，体温最高38.5 ℃；于当地医院就诊，X线片示髋关节周围低密度影。实验室检查：白细胞、中性粒细胞、红细胞沉降率、C反应蛋白等炎性指标均升高。为进一步治疗，于我院就诊。

体格检查：

神志清楚，表情痛苦；右上腹轻度压痛，无反跳痛、Murphy征阴性，无黄疸，余腹部检查未见明显异常；双下肢长度等长；被动体位，屈髋、屈膝位，主动活动或被动活动时均疼痛；左髋屈伸80°-0°-20°，右髋屈伸70°-0°-20°；双髋后外侧可见长约15 cm手术瘢痕，愈合良好，局部皮肤红、肿、热痛，无渗出，周围无窦道，双侧大腿前内侧皮下捻发音，触之无明显波动感，腹股沟及大转子有压痛。

足趾感觉活动好，双侧足背动脉可触及。臀中肌肌力等下肢肌力及肌张力正常，膝、跟腱反射正常，未引出病理征。

Harris评分，左侧16分，右侧16分。

髋关节X线片示小转子处低密度影（图1A）；髋关节CT检查示双侧髋关节及双侧股骨周围软组织明显肿胀、积气（图1B，图1C，图1D，图1E）。胸部CT、全腹部CT、尿常规均未见明显异常。

肝、肾功能及电解质等生化检查、心电图，超声心动图均未见明显异常。

白细胞计数为9.11×109/L，中性粒细胞为6.67×109/L，中性粒细胞百分比为73.3%，C反应蛋白为210 mg/L，红细胞沉降率为57 mm/1 h，降钙素原为9.27 ng/ml，D-二聚体为2.78 mg/L。

入院即行双侧髋关节穿刺，左侧抽出4 ml气体和6 ml血性伴脓性液体，右侧抽出4 ml气体和5 ml血性伴脓性液体；分别送常规、需氧、厌氧及真菌培养。穿刺后患者双髋疼痛缓解。考虑患者可能为急性血源性感染，故入院第2天行清创手术。

先对右侧髋关节行清创术。术中未闻到臭味，关节内可见血脓性液体及灰白色坏死组织，留标本送细菌培养；关节囊内粘连严重，大量炎性肉芽组织，留取假体周围组织送病理；取出结构植骨螺钉。仔细清理关节腔内坏死组织，探查发现坏死组织沿髂腰肌向近端蔓延，用刮匙沿髂腰肌向近端搔刮，长头冲洗枪插入脉冲冲洗，逐一清理坏死组织直至新鲜组织；脱位髋关节，仔细清理假体周围感染组织。反复用双氧水、碘伏浸泡创面，而后大量生理盐水冲洗创面，置入2枚引流管，分别用于术后灌注及引流。同样方法行左髋关节清创术。

术后第2天关节液常规检查提示白细胞计数16 200/μl，多形核百分比为96%。穿刺结果提示致病菌为产气荚膜杆菌。术中取关节液经培养显示产气荚膜杆菌+表皮葡萄球菌。术后根据药敏结果静脉输液哌拉西林他唑巴坦+环丙沙星；同时行关节腔灌注冲洗，原则为早晨3 000 ml生理盐水快速冲洗，然后3 000 ml生理盐水+1 g甲硝唑慢冲，下午5点3 000 ml生理盐水快冲，快冲完毕后双侧各1 g甲硝唑灌注后存留至第2天，以此反复，共冲洗两周。另外，术后行主动及被动踝泵训练，间断开放冲洗进水管，预防褥疮、下肢深静脉血栓及电解质紊乱。

术后第6天，右侧出水管堵塞，故拔除右侧出水管，将进水管变成引流管。术后2周，左侧切口愈合良好，拔除左侧引流管，留置体内端做细菌培养；右侧切口远端有0.5 cm未愈合，可见少量淡黄色渗出，皮肤周围肿胀；实验室检查示白细胞计数为5.89×109/L，中性粒细胞为3.05×109/L，中性粒细胞百分比为51.8%，C反应蛋白为12 mg/L，红细胞沉降率为33 mm/1 h，降钙素原为9.27 ng/ml，D-二聚体3.96 mg/L，拟再次清创右髋。

第一次术后15 d再次行保留假体的彻底清创，术中于右髋切口近端放置1根进水管，切口远端放置2根出水管；术中培养未发现细菌；继续静脉输液哌拉西林钠他唑巴坦+环丙沙星同时行灌注冲洗。术后X线片未见明显气体（图1F）。术后2周拔除右侧引流管，留置体内端做细菌培养，未培养出细菌。查阅文献]发现，产气荚膜杆菌导致的假体周围感染与胆囊疾病有关。因此，进一步查腹部超声提示胆囊泥沙样结石。磁共振胰胆管造影提示胆囊胆汁淤积、胆囊炎；肝内外胆管扩张；胆总管末端显示欠清，肝囊肿，双肾囊肿。告知患者如出现黄疸或腹痛加重，则行胆囊手术，避免再次诱发血源性感染。

患者于第二次术后15 d出院，出院时除红细胞沉降率为27 mm/1 h外，其余炎性指标均正常。出院后继续口服甲硝唑4周，密切观察胆囊疾病情况。术后3个月随访时，未再出现伤口渗液或局部症状；Harris评分左侧82分，右侧80分；视觉模拟评分为2分。

文章来源：孙长鲛,付立功,杜瑞勇,等.产气荚膜杆菌致髋关节置换术后血源性感染一例报告[J].中华骨科杂志, 2019, 39(17):4.DOI:10.3760/cma.j.issn.0253?2352.2019.17.007.