一、一般资料

患者，女，16岁。主因"头痛、呕吐、发热2月余"于2014-12-31入本院。

患者2月前（2014-11-25），无明显诱因出现头部持续性胀痛，伴恶心、呕吐胃内容物，无喷射性、无咖啡样物，伴发热（Tmax 39.9℃），无寒战、咳嗽、黄疸、腹痛、腹泻，当地门诊予"阿奇霉素"治疗后症状无好转。

患者头痛进行性加重，1月前（2014年12月1日）开始出现双上肢震颤，无意识障碍、抽搐、大小便失禁，当地医院行胸片未见明显异常，头颅MR示脑膜弥漫性增厚并异常强化，考虑"感染性病变（脑膜炎可能性大）"，予腰椎穿刺，首次脑脊液检查"脑脊液澄清、透明，压力>330㎜H2O，总蛋白3.3g/L、葡萄糖1.92mmol/L，余乳酸脱氢酶（LDH）、腺苷脱氨酶（ADA）、WBC、RBC、真菌、细菌、找隐球菌、结核杆菌均阴性"，予"更昔洛韦"抗病毒、甘露醇脱水、地塞米松抗炎、头孢他啶抗感染等治疗。

2014年12月5日患者头痛无明显减轻，继而出现乱语、意识模糊、排尿困难，2014年12月7日出现呼吸困难（氧合指数180mmHg），考虑重症肺炎，予呼吸机辅助通气，结合相关检查考虑诊断"结核性脑膜炎"予四联抗结核（异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺）治疗，血培养示"洋葱伯克霍尔德氏菌"，予"美罗培南、万古霉素"抗感染。

2014-12-16因出现肝酶升高，停用利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺。患者仍发热、四肢肌力减低、肝酶高，考虑诊断"结核性脑膜炎、重症肺炎、药物性肝损"为进一步诊治转入我院EICU。

患者既往体健，月经规律，否认急慢性传染病史、否认家族遗传史、否认食物药物过敏史，预防接种史不详。

入院查体：体温39.3℃，心率120次/分，呼吸19次/分，血压116/66mmHg，呼吸机辅助通气，指脉氧99%，GCS评分9分。嗜睡，皮肤巩膜轻度黄染。双侧瞳孔等大等圆直径2mm，对光反应灵敏。双肺呼吸音粗，双肺可闻及少-中量湿啰音，心率120次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，全腹无压痛、反跳痛，肠鸣音4次/分。双下肢无浮肿，四肢肌张力未见异常，双上肢肌力3级，双下肢肌力1级，四肢肌张力未见异常，脑膜炎刺激征阳性，双侧病理征未引出。

二、检查

2014-12-31血常规：WBC 9.94×109/L↑，NEUT% 74%，LYM 1.78×109/L；

血生化：钠125mmol/L↓，氯95mmol/L↓，钾3.5mmol/L。

尿：比重↓，24h尿钠609mmol/L↑。

肝酶生化：谷丙转氨酶61U/L↑，谷草转氨酶110 U/L↑，总胆红素177μmol/L↑，直接胆红素109μmol/L↑，γ谷氨酰转肽酶134 U/L↑，总胆汁酸511μmol/L↑。

脑脊液：淡黄色，微浑浊，压力240mmH2O，RBC 0×109/L，WBC 11×109/L↑，总蛋白0.72g/L↑，葡萄糖3.3mmol/L，LDH、ADA、神经元特异性烯醇化酶(NSE)、中枢神经特异蛋白(S100)在正常范围内、脑脊液结核杆菌、细菌、真菌培养阴性；

同期痰培养提示铜绿假单胞菌（头孢呋辛R，哌拉西林他唑巴坦/头孢哌酮舒巴坦I，美罗培南S），血培养未见异常。

胸腹部CT示双肺炎症，以右肺下叶为著。肝大并脂肪肝。胆囊改变，考虑钙胆汁并胆囊炎。

▲图1 重症结核性脑膜炎患者头颅及颈胸腰椎影像学资料（2015-01-06，头颅MR平扫+增强，颈胸腰椎MRI平扫）A：右侧半卵圆中心内小结节低信号，考虑软化灶或陈旧出血后遗可能；B：双侧半卵圆中心、双侧基底节区多发腔隙性脑梗塞及小缺血灶，其中左侧基底节片状病灶未除外感染性病变；C：鞍背区脑膜强化稍明显，考虑局部脑膜炎的可能；D：颈胸腰椎MRI平扫未见明确异常

三、诊断诊断：

1、依据结核性脑膜炎国际专家共识2009年，患者缺乏颅内病原学诊断依据，临床上有发热、呕吐、抽搐、意识状态障碍、四肢肌力减低的表现，脑脊液及影像学符合结核性脑膜炎改变，诊断评分15分（表1）。依结核性脑膜炎改良的英国医学研究委员会分期标准(modified British Medical Research Council criteria，MRC标准)，患者MRC Ⅲ期，病情严重，符合重症结核性脑膜炎的诊断标准。

2、患者病程中出现意识障碍、氧合指数<300mmHg，需机械通气，影像学提示肺部炎性渗出，重症肺炎诊断明确。

3、在抗结核药物治疗过程中出现转氨酶升高>2倍正常值上限（ULN）、结合胆红素>2倍ULN，符合抗结核药物所致药物性肝损伤（drug-induced liver injury，DILI）。

4、患者病程中出现低钠血症、尿渗透压>血渗透压、尿钠排泄增加，无血容量不足的表现，符合抗利尿激素分泌不当综合征。因此，诊断：（1）重症结核性脑膜炎（2）重症肺炎（3）抗结核药物所致药物性肝损伤（4）抗利尿激素分泌不当综合征（5）多发性腔梗。

鉴别诊断：

①病毒性脑膜炎：支持点：急性起病、高热头痛，脑脊液白细胞不高；不支持点：脑脊液蛋白质↑、葡萄糖↓，病程1周时头颅MR未见病毒性脑膜炎典型影像学表现，抗病毒治疗效果不佳；

②化脓性脑膜炎：支持点：急性起病、高热头痛；不支持点：由化脓性细菌引起，脑脊液白细胞明显增多可达数千×106/L以上，且以中性粒细胞为主，糖降低较结脑更为明显，脑脊液涂片可找到致病菌。

③自身免疫性脑炎：支持点：高热头痛，不支持点：急性起病，脑脊液自身免疫相关抗体（-）。

④其他，如新型隐球菌性脑膜炎、流行性乙型脑炎等：不支持点：无明确流行病史，脑脊液相应病原学抗体（-）。

结论：该患者与病毒性脑膜炎、经过不规则抗生素治疗后的慢性脑膜炎患者鉴别较困难，多次完善脑脊液相关病毒特异性抗体、培养结果回示阴性。

四、治疗入本院后：

1、考虑患者符合结核性脑膜炎诊断，予异烟肼0.6g静脉滴注qd，异烟肼0.3g口服qd，吡嗪酰胺2.5g口服tid，链霉素50万U肌注bid，利福平0.45g qd（因肝损，3天后停用改乙胺丁醇0.75g口服qd）抗结核治疗；予甲强龙抗炎（40mg每日1次静脉滴注，2周后续减停）；甘油氯化钠脱水降颅压；营养神经、康复训练，1月后患者头痛、肌力降低症状显著改善，四肢肌力恢复至3级。

2、患者肺部感染，痰培养示铜绿假单胞菌，根据药敏予美平抗感染，患者肺部炎症消失，最终停机拔除气管插管；

3、患者总胆红素>3ULN，肝酶升高，予还原型谷胱甘肽及天晴甘美护肝等对症治疗，停用利福平后总胆红素逐渐降至正常。

4、入院后出现低钠血症，考虑抗利尿激素分泌不当综合合征，予去氨加压素1周、维持水电解质稳定后患者低钠血症改善；余予奥美拉唑抑酸护胃。

五、治疗结果、随访及转归

2015年1月3日患者好转出院，出院时患者神清，四肢肌力3级，余无特殊不适。出院后患者继续抗结核及康复治疗，1年后随访患者四肢肌力恢复，可站立行走。

文章来源：彭洁，蒋龙元，张洁，等.重症结核性脑膜炎个案报道及文献复习[DB/OL].中国临床案例成果数据库，2022（2022-02-23）.http://journal.yiigle.com/LinkIn.do?linkin_type=cma&DOI=10.3760/cma.j.cmcr.2022.e02083.