一、病例资料

1. 病例摘要：患者，男性、52岁，因“发热、咳嗽、咯痰、气促1周，加重伴神志改变1 d”于2022年4月21日入住本院。患者1周前因受凉后出现咳嗽，咯黄脓痰，未见痰中带血及咯血，有寒颤、发热，在家未测量体温，自觉纳差、乏力、头晕，间有恶心，无呕吐、腹泻、腹痛、鼻塞等症状，逐步出现气促，表现为活动后、爬坡时为甚，伴有呼吸费力，休息后可缓解。5天前在当地卫生院治疗（具体药物不详）后症状无缓解，痰液较前明显增多，1天前气促症状明显加重，静息状态下仍觉胸闷、呼吸困难并伴神志改变，表现为躁动不安、胡言乱语、回答不切题，无呕吐、抽搐、大小便失禁，无肢体活动障碍，遂转入本院。急诊完善相关检查后收住本院ICU。既往健康状况良好，否认慢性病史，无新型冠状病毒肺炎流行病学史。

2. 体格检查：体温：38.7 ℃，脉搏：75次/min，呼吸：32次/min，血压：99/61 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa），指脉氧饱和度：86%。神志模糊，急性病面容，推车入，对答不切题，查体不合作。皮肤黏膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大。双侧瞳孔等大等圆，直径约2 mm，对光反射灵敏，鼻唇沟无变浅，口角无歪斜，口唇发绀，颈软。右肺呼吸音稍低，双肺可闻及干湿啰音。心律齐，未闻及病理性杂音。腹部平软，无压痛及反跳痛，移动性浊音（－）。

3. 辅助检查：（1）实验室检查：血常规、肝肾功能、C-反应蛋白、降钙素原、血淀粉酶和脂肪酶等水平见表1。4月21日动脉血气分析：pH：7.57，PCO₂：27 mmHg，PO₂：54 mmHg，Lac：1.3 mmol/L，HCO3^－：24.7 mmol/L，碱剩余（base excess，BE）：4.1 mmol/L，SpO₂：92%。新型冠状病毒（severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2）核酸检测（－）。总胆红素和直接胆红素水平正常。4月22日：脑脊液检查：细胞总数：30 × 10⁶/L，白细胞计数：2 × 10⁶/L，乳酸脱氢酶：37.0 IU/L，氯：131.3 mmol/L，脑脊液蛋白：263.4 mg/L，葡萄糖：3.20 mmol/L。肺炎支原体/衣原体、甲型/乙型流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、副流感病毒、EB病毒抗体均为阴性。

4月23日：支气管肺泡灌洗液（bronchial alveolar lavage fluid，BALF）培养：未见细菌生长，宏基因组二代测序（metagenomic next-generation sequencing，mNGS）结果（图2）：鹦鹉热衣原体4 425个序列，相对丰度为96.55%。

4月26日：血培养、痰和BALF培养：未见细菌生长。

        （2）影像学检查：4月21日：头颅 + 肺部CT示：脑干腔隙灶？考虑右肺大叶性肺炎；左下肺后基底段纤维灶；右侧胸腔少量积液（图1A）。

4月23日、4月29日腹部 + 泌尿系彩色多普勒超声及5月2日上腹部CT均未见明显异常。

        4月27日：头颅 + 肺部CT三维成像：原脑干偏左侧低密度灶未见显示，必要时MRI检查。双肺感染灶较前稍吸收；右侧少量胸腔积液。

        5月2日和5月9日肺部CT示：肺内病灶较前减少（图1B）。

二、诊疗过程

患者入院诊断：①社区获得性肺炎（重症）；②Ⅰ型呼吸衰竭；③脓毒症；④意识障碍查因：脑干梗塞？颅内感染？经验性予哌拉西林他唑巴坦4.5 g/次、1次/8 h + 莫西沙星0.4 g/次、1次/d，抗感染、护肝及经鼻高流量湿化呼吸治疗改善通气功能（34 ℃，流速：60 L/min，氧浓度：65%）。入院当天下午出现血压下降（82/49 mmHg），予积极补液的同时加用去甲肾上腺素泵入维持血压。因调高给氧浓度至90%的条件下血氧饱和度仍波动在88%左右，故夜间行床旁经口气管插管连接呼吸机辅助呼吸[ASV模式，100% MinVol，频率12次/min，呼气末正压（positive end-expiratory pressure，PEEP）：5 cmH₂O，氧浓度100%]，同时完善BALF的细菌/真菌培养和mNGS检查。第2天行腰椎穿刺完善脑脊液相关检查无明显异常。第3天患者体温热峰下降，呼吸机辅助通气在续（PCV模式控制压力：15 cmH₂O，PEEP：6 cmH₂O，氧浓度：45%），病情趋于平稳。BALF mNGS提示鹦鹉热衣原体，追问病史，患者起病前在超市从事生禽宰杀工作半年余，故加用多西环素（0.1 g/次、1次/12 h）抗感染。

        第4天患者感染相关指标水平下降，呼吸循环较前稳定，停用血管活性药物，并间断行俯卧位通气促进肺复张。床旁支气管镜检查见左侧气道内少量淡黄色稀薄分泌物，右侧气道内可见大量淡黄色黏稠分泌物，予以充分抽吸气道痰液。第8天调整患者呼吸机模式为自主呼吸模式，支持压力：13 cmH₂O，PEEP：5 cmH₂O，氧浓度：35%，并于夜间成功脱机，改为鼻导管给氧，同时停用哌拉西林/他唑巴坦。但复查血淀粉酶和脂肪酶较入院时显著升高，询问患者无腹痛腹胀、无恶心呕吐等不适，腹部超声及CT均未见胰腺形态改变，加用乌司他丁降酶治疗后逐步下降。

        第12天患者病情稳定，转至呼吸内科继续治疗，后续动态复查肺部CT示病灶较前吸收，并于5月12日办理出院，同时嘱其继续口服多西环素2周。出院第5天电话随访，患者呼吸道症状基本缓解。6月12日返本院复查血常规和肝肾功能均正常，血淀粉酶159 U，仍无腹痛腹胀、无恶心呕吐，本次复查（图1C）和7月11日（图1D）复查肺部CT均逐步改善。

文章来源：黄晶，邓慧，李乐生，等 . 鹦鹉热衣原体致重症社区获得性肺炎伴胰腺损伤一例并文献复习 [J/CD]. 中华实验和临床感染病杂志 ( 电子版 ), 2023,17(3):209-214.