一、一般资料

患者，男性，46岁，渔民，因"咳嗽、气喘伴反复发热10余天"于2017年10月9日转诊至福建省福州肺科医院。入院前10天出现咳嗽、咳中等量白黏痰，伴活动后气喘及高热（最高39.7℃），无畏寒、盗汗、消瘦、胸痛等。当地医院治疗后症状未缓解，胸片显示双肺弥漫粟粒状结节影。  

既往史：  

• 矽肺接触史10余年（职业为渔民，可能长期接触粉尘）；  

• 深海捕鱼史20年；  

• 吸烟指数400年支，嗜酒15年（每日1瓶啤酒）；  

• 多次冶游史（最后一次半年前）。  

查体：  

• 体温36.7℃，脉搏100次/分，呼吸21次/分，血压97/59 mmHg；  

• 全身散在皮下结节（直径1.5 cm），质韧无触痛；  

• 左锁骨上窝可触及2.5 cm淋巴结，质硬无触痛；  

• 双肺呼吸音减低，左肺湿啰音，双肺干啰音。  

二、辅助检查

1. 实验室检查：  

   • 炎症指标：超敏C反应蛋白>5.0 mg/L，常规C反应蛋白>200 mg/L，ESR 62 mm/h；  

   • 血常规：白细胞8.29×10⁹/L，中性粒细胞比率79.0%；  

   • 血气分析：pH 7.470，PaO₂ 61.3 mmHg（低氧血症）；  

   • 病原学：血结核抗体阳性，痰涂片检出革兰阴性杆菌，多次血培养及痰培养阴性。  

2. 影像学检查：  

   • 胸部增强CT：  

     ◦ 双肺病灶（左锁骨上下区、双肺门、纵隔），性质待定（肿瘤？结核？）； 

     ◦ 双肺弥漫小结节，考虑尘肺可能；  

     ◦ 双侧胸腔积液（左侧为著），双肺下叶膨胀不全；  

     ◦ 心包少量积液。  

3. 超声检查：  

   • 双侧腋窝、左颈部及锁骨上窝多发淋巴结肿大（最大2.55 cm×1.72 cm）。 

三、诊断依据  

1. 感染证据：  

   • 淋巴结活检：左锁骨上淋巴结切开见大量脓液，病理显示中性粒细胞、淋巴细胞浸润，未见完整淋巴结结构。  

   • 支气管镜检查 ：左侧支气管内见黄脓痰，提示下呼吸道感染。  

   • 胸腔积液：胸水常规符合渗出液改变，以淋巴细胞为主；胸膜活检提示慢性炎症。  

   • 病原学：  

     ◦ 肺泡灌洗液及胸水培养出曲霉菌（10月17日、20日）；  

     ◦ 淋巴结脓液培养连续两次检出洋葱伯克霍尔德菌（3+和4+）。  

2. 影像学特征：  

   • 胸部CT显示双肺病灶、纵隔淋巴结肿大及胸腔积液，治疗后病灶缩小。  

四、治疗过程  

1. 初始治疗：  

   • 莫西沙星（0.4g/d静脉滴注）：覆盖革兰阴性菌（洋葱伯克霍尔德菌），治疗后体温正常，C反应蛋白下降。  

   • 伏立康唑：针对曲霉菌感染，但后期疗效不佳，停用后改用莫西沙星。  

2. 复发处理：  

   • 第二次入院时加用莫西沙星（静脉滴注），当天体温恢复正常，后续口服维持治疗。  

3. 支持治疗：  

   • 胸腔闭式引流减轻压迫，淋巴结脓液引流控制局部感染。  

病原学诊断：  

   • 洋葱伯克霍尔德菌是本例肺部及淋巴结坏死性炎症的主要致病菌，合并曲霉菌感染。  

治疗要点：  

   • 莫西沙星为首选药物，对革兰阴性菌（包括洋葱伯克霍尔德菌）有效；  

   • 伏立康唑对曲霉菌可能有效，但需警惕耐药性及药物相互作用；  

   • 及时调整方案（如停用无效药物）对改善预后至关重要。  

预后：  

   • 规范治疗后肺部及淋巴结病灶完全吸收，随访2年无复发。  

文章来源:毛雅云, 张宏英, 陈磊, 等.  非肺囊性纤维化患者社区获得性洋葱伯克霍尔德菌感染一例并文献复习 [J] . 国际呼吸杂志, 2021, 41(3) : 196-201. DOI: 10.3760/cma.j.cn131368-20200907-00795.