【摘要】目的探讨专项处方点评对某三甲医院糖皮质激素、门急诊处方规范化使用的影响，为推进其合理用药提供参考。方法利用医院信息管理系统，随机抽取专项处方点评前后各600张处方，分别从使用率、科室分布、疾病分布及不合理使用处方进行比较分析。结果耳鼻咽喉科及儿科分布率最高;耳鼻咽喉疾病及呼吸系统疾病使用率最高;专项点评实施后，糖皮质激素使用率由2.96%下降至1.93%，不适宜处方率由57.50%下降至17.00%，明显降低(P＜0.05)。结论实施专项处方点评后，糖皮质激素处方使用率及不合理率明显降低，对保障用药安全、提高医师正确的用药意识具有积极意义。

【关键词】专项处方点评;糖皮质激素;合理用药

药理剂量的糖皮质激素除影响物质代谢外，还有抗炎、抗免疫、抗病毒和抗休克等多种药理作用，在多种疾病诊治过程中具有无可替代的作用，临床应用非常广泛。正是由于糖皮质激素相对适应症广泛，临床应用的随意性较大，导致其在使用过程中也可能存在一定的不合理性。为提高其疗效和减少不良反应，规范其合理性用药，某三甲医院自2014年开展了糖皮质激素专项处方点评工作，通过分析专项点评前后的结果，观察专项处方点评对促进糖皮质激素合理应用的影响，以便推广应用。

1资料与方法

1．1一般资料

随机抽取某三甲医院2013年1月－6月(开展糖皮质激素专项点评前)和2015年1月－6月(开展糖皮质激素专项点评后)的门、急诊糖皮质激素处方各600张。

1．2研究方法

使用某三甲医院处方点评系统软件，随机抽取含糖皮质激素药物的门诊处方，根据《处方管理办法》《医院处方点评管理规范》《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》，对处方的合理性进行评价。采用SPSS软件进行统计、分析，计数资料比较采用X²检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

1．3干预措施

1．3．1强化培训

2014年开始对糖皮质激素类药物进行专项点评，首先结合《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》制定了符合我院实际情况的《糖皮质激素类药物临床应用实施细则》和《激素类药物管理制度》，并组织专场培训，从根本上促进糖皮质激素药物的合理应用。

1．3．2完善合理用药考评制度

将糖皮质激素类药作为继抗菌药物专项整治后另一重点管理对象，并将其合理使用纳入医疗质量考核体系。由临床药师组成处方点评小组人员，定期随机抽取使用糖皮质激素类药的门、急诊处方，对其合理性进行评价，对不适宜处方填写反馈表通过院内OA邮箱、手机短信反馈给处方医生，并将用药不适宜情况整理汇总报送医院合理用药考评小组。医院合理用药考评小组(由主管院长、多学科专家组成)对点评结果和疑难问题进行讨论，确定不合理处方，并纳入科室质量评分，同时责任科室需向医务科提交整改措施。

2结果

2． 1专项处方点评实施前后门、急诊处方中糖皮质激素使用率比较

2．2糖皮质激素门、急诊使用科室分布

糖皮质激素应用科室主要分布在耳鼻咽喉科、儿科、呼吸科、急诊科及生殖医学科等。由于过敏性鼻炎及儿科呼吸系统疾病的春季发病率较高，因此使用糖皮质激素的概率较高。同时由于生殖医学科2015年门诊量明显增多，其构成比相应升高。见表2。

2．3门、急诊应用糖皮质激素的疾病分布

门、急诊应用糖皮质激素的疾病主要分布在呼吸系统疾病、耳鼻咽喉疾病等。常见疾病有急性上呼吸道感染、急性支气管炎、急性咽炎、耳道炎、支气管哮喘、化脓性扁桃体炎、肺部感染、过敏性鼻炎、慢性鼻窦炎等。见表3。

2．4专项处方点评前后不合理处方比较

门、急诊使用糖皮质激素处方不合理情况明显得到改善，见表4。

3.讨论

3．1糖皮质激素类药物使用情况综合分析

专项处方点评后，糖皮质激素使用率由2.96%降至1.35%，糖皮质激素药物使用率得到改善，见表1。说明通过近2年的专项处方点评干预，临床药师对临床医师的培训和不合理应用糖皮质激素药物的干预取得了良好成效。

3．2糖皮质激素处方不适宜情况分析

3．2．1专项点评实施后适应证不适宜情况明显下降

实施专项点评后，适应症不适宜处方由原来的20.17%下降到5.33%。开展糖皮质激素专项点评前，不适宜的处方主要涉及急性上呼吸道感染、急性支气管炎、急性咽炎、耳道炎、支气管哮喘、化脓性扁桃体炎等发热病人。糖皮质激素虽然能抑制下丘脑对致热原的反应及白细胞致热原的生成和释放，具有明显的退热效果，但同时其具有免疫抑制作用，大剂量使用后反而减低机体的防御能力，诱发或加重细菌、病毒等的感染，加大治疗难度。因此在《糖皮质激素临床应用指导原则》中明确指出糖皮质激素适应症之一为用于严重感染或炎性反应(如严重细菌性疾病)。上述涉及的处方诊断通常为多为病毒感染，无须使用糖皮质激素，同时实施专项点评并干预后，医师把糖皮质激素类药物当成退热药使用情况得到有效控制，适应症不适宜处方得到明显改善。

3．2．2糖皮质激素药物品种选择不适宜的处方减少

专项处方点评后，糖皮质激素药物品种选择不适宜的处方由原来的2.00%下降到0.83%。糖皮质激素类药物品种较多，药效学和药动学特点各不相同，因此我们需要根据其要药代动力学特点选择合适的品种。不适宜情况主要表现在:①合并肝功能受损的患者使用泼尼松片。由于泼尼松需在肝脏代谢为泼尼松龙才能发挥生物活性，肝功能受损患者不宜使用，应选用泼尼松龙或甲泼尼龙。②自身免疫性疾病患者如风湿性疾病长时间给予口服地塞米松。因为长效的地塞米松，抗炎效力强，作用时间长，但对下丘脑－垂体－肾上腺(HAP)轴的危害较严重，应选用中效的甲泼尼龙口服。经过干预后，此类不适宜处方明显减少。

3．2．3药品剂型或给药途径不适宜明显减少

专项处方点评后，药品剂型或给药途径不适宜的处方由原来的12.17%下降到7.5%。药品剂型决定给药途径，不同的剂型适应不同的给药途径。给药途径应由患者病情的缓急轻重程度、药物本身性质以及用药目的决定。轻症患者可选用口服用药，而静脉给药适用于病情严重的患者。不适宜情况表现在:地塞米松注射液用于雾化治疗。地塞米松注射液经呼吸道雾化吸入时，产生的雾化颗粒较大，达不到3～5μm的有效颗粒，药物只能沉积在大气道;而其结构中无亲脂性基团，与呼吸道糖皮质激素受体亲和力低，局部抗炎作用弱，水溶性较大，与气道黏膜组织结合较少，肺内沉积率低，很难产生疗效。另外，由于地塞米松的生物半衰期较长，其在体内容易蓄积，对HAP轴的抑制作用也会增强，专家共识不推荐使用。开展专项点评后，此类不合理处方已明显减少。

3．2．4用法用量不适宜处方大幅下降

专项处方点评后，用法用量不适宜的处方由原来的0.83%下降到0.17%。不适宜情况表现在:①对免疫性疾病长疗程治疗患者，泼尼松片用法用量为20 mg，每日3次，口服。泼尼松1日3次给药方案严重影响自身激素的分泌规律，该使用方法未结合时辰药理学，此类患者服用时间应为每日8时左右(激素分泌的峰值时最佳)。②将氢化泼尼松注射液100 mg加入质量浓度为9 g/L的氯化钠注射液100 mL中静脉滴注，导致药物输注浓度超出了说明书的要求。由于氢化可的松注射液(醇型)中含有50%乙醇，必须充分稀释至0.2 g/L后才能静脉滴注。开展专项点评后，此类不合理处方基本得到纠正。

3．2．5联合用药不适宜或有配伍禁忌处方显著降低

专项处方点评后，联合用药不适宜及存在配伍禁忌的处方由原来的22.33%下降至3.17%。主要表现在:①地塞米松磷酸钠注射液与硫酸庆大霉素注射液、注射用糜蛋白酶联合雾化治疗。在注射剂配伍应用检索表中，硫酸庆大霉素注射液(pH值为3.5～6.0)与地塞米松磷酸钠注射液(pH值为7.5～8.5)不宜配伍，配伍后两药相互作用致使毒性、不良反应增加。②将地塞米松注射液与β内酰胺类抗菌药物同瓶静脉滴注。多数β内酰胺类抗菌药物溶解后pH值偏酸性，偏碱性的地塞米松磷酸钠注射液与大多数偏酸性的注射液直接配伍时可能出现配伍禁忌，故两者不可同瓶静脉滴注。③糖皮质激素与排钾利尿药呋塞米联用。两者联用会增加发生低血钾的风险，并且糖皮质激素的水钠潴留作用会减弱利尿药物的利尿效应。④糖皮质激素与非甾体抗炎药联用于痛风患者。糖皮质激素有诱发和加重胃和十二指肠出血与溃疡的危险，非甾体抗炎药对胃黏膜有直接刺激作用，两者联用会加重消化道的损伤作用，在指南中不推荐此类联用。经过专项点评干预和在HIS系统嵌入安全用药监测系统软件，配伍禁忌处方显著降低，现仅占3.17%。

4结论

通过实施专项点评后，某三甲医院的门、急诊处方中，糖皮质激素处方使用率明显下降，不适宜率得到显著改善，对规范医院糖皮质激素的使用具有显著效果，可以推广使用。后续我们会继续严格执行《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》，规范糖皮质激素的临床应用。