［摘 要］目的 观察草乌甲素在老年髋部骨折患者围术期多模式镇痛中的效果。方法选取2020年7月～2021年6月收治的80例接受手术治疗的老年髋部骨折患者作为研究对象，按照随机数字表法分为试验组和对照组，各40例。对照组采用常规多模式镇痛方案，试验组在对照组的基础上增加草乌甲素。视觉模糊评分法(VAS)评估两组的镇痛效果，对比两组静脉自控镇痛泵按压例数，盐酸哌替啶注射例数，以及恶心、呕吐、尿潴留、皮肤瘙痒、皮疹、呼吸抑制等不良反应的发生情况。结果 试验组麻醉前、术后12、24、36、48、72 h的疼痛程度VAS评分低于对照组(P＜0.05)，试验组达到无痛或轻度疼痛时间早于对照组(P＜0.05)，试验组静脉自控镇痛泵按压例数、盐酸哌替啶注射例数均少于对照组(P＜0.05)，试验组术后恶心、呕吐发生率少于对照组(P＜0.05);两组术后呼吸抑制、尿潴留、皮肤瘙痒、皮疹发生率比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。结论 联合草乌甲素的多模式镇痛方案对减轻老年髋部骨折患者围术期急性疼痛有良好的效果，可以减少阿片类药物的需求以及镇痛药的不良反应。

 疼痛可导致体力、精神损耗，并使术后并发症和死亡率上升。疼痛刺激还会导致心肺、内分泌功能失常。对于老年髋部骨折手术的患者，术后疼痛还会制约功能锻炼，从而影响肢体的康复。因此，老年髋部骨折患者的围术期镇痛已经成为一项重要内容。多模式镇痛目前已经广泛应用于骨科术后镇痛，并获得很好的疗效，但多模式镇痛中的阿片类药物易导致多系统不良反应而不能满足患者舒适镇痛的需求。毛茛科乌头属植物在我国西南山区分布广，常以块根、根入药，在民间应用极广。草乌甲素为采用现代工艺从云南毛茛科乌头属植物龙头乌头中获取的二萜比酯生物碱。草乌甲素具有较强的抗感染、镇痛、消炎作用，并且不良反应小。从20世纪80年代起，国家食品药品监督管理局批准了草乌甲素的临床应用。草乌甲素早期主要应用于类风湿性关节炎、骨关节炎、癌症等疼痛的治疗，目前其应用范围正在逐步扩大。本研究旨在观察草乌甲素在老年髋部骨折患者围术期多模式镇痛中的应用效果，以探索草乌甲素在急性疼痛中的应用价值。

1  对象与方法

1.1  研究对象

 选取2020年7月～2021年6月收治的80例接受手术治疗的老年髋部骨折患者作为研究对象。排除术前合并严重内科疾病及既往长期使用镇痛药者。术后随机数字表法分为对照组和试验组，各40例。对照组男15例，女25例;年龄64～85岁，平均(71.3±8.4)岁;股骨转子间骨折21例，股骨颈骨折19例;全麻8例，椎管内麻醉32例;全髋或半髋置换术22例，骨折内固定术18例。试验组男13例，女27例;年龄63～84岁，平均(70.5±7.0)岁;股骨转子间骨折23例，股骨颈骨折17例;全麻9例，椎管内麻醉31例;全髋或半髋置换术20例，骨折内固定术20例。两组基线资料比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。

1.2  方法

 对照组选用常规多模式镇痛，从受伤开始到术后7 d，口服塞来西布(辉瑞制药有限公司，生产批号DP3835)，200 mg/次，2次/d。手术结束后安放静脉自控镇痛泵(patient controlled intravenousanalgesia，PCIA)，配用舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，生产批号20200201)1.0μg/kg+托烷司琼(江苏恒瑞医药股份有限公司，生产批号20191201)2 mg+生理盐水至100 ml，背景剂量1.5 ml/h，自控量0.5 ml/次，锁定时间15 min。试验组选用多模式镇痛，在对照组的基础上增加草乌甲素。从受伤开始到术后7 d，口服增加草乌甲素片(云南昊邦制药有限公司，生产批号200604)，0.4 mg/次，3次/d。两组如出现视觉模糊评分(visual analogue scale，VAS)＞6分的主诉疼痛，临时肌注盐酸哌替啶(青海制药厂有限公司，生产批号20191001)，50 mg/次。

1.3  观察指标

 记录两组麻醉前，术后12、24、36、48、72 h的VAS评分;记录患者达到无痛或轻度疼痛(VAS评分≤3分)的时间;记录两组PCIA按压例数，盐酸哌替啶注射例数;记录两组恶心、呕吐、尿潴留、皮肤瘙痒、皮疹、呼吸抑制发生情况。

1.4  统计学方法

 采用SPSS19.0统计学软件进行数据分析，正态分布计量资料采用x&±s表示，两组间比较采用t检验，重复测量计量资料采用重复测量方差分析，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  两组疼痛程度VAS评分比较

 试验组在各时间点的疼痛程度VAS评分均小于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。两组术后36、48、72 h的VAS评分均低于麻醉前，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表1。试验组达到无痛或轻度疼痛(VAS评分≤3分)的时间为(29.35±8.45)h，低于对照组的(50.53±10.87)h，差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.2  两组阿片类药物需求的比较

 试验组的PCIA按压例数、盐酸哌替啶注射例数均少于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

2. 3  两组不良反应发生情况比较

 术后72 h，两组术后尿潴留，皮肤瘙痒、皮疹，呼吸抑制方面比较，差异均无统计学意义(P＞0.05);试验组恶心、呕吐发生率低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

3 讨论

 疼痛是身体受伤时的一种不悦感觉和心绪体会，是实际存在的。疼痛的发生与生理、心理及社会文化等多因素相关。许多临床研究表明，骨折围术期的良好镇痛可以减轻患者的焦虑心情，促使患者早期主动进行术后康复锻炼，利于身体功能的恢复。疼痛控制被认为是患者围术期控制的重要组成部分。髋部骨折术后疼痛会使下床时间推迟，从而增加下肢深静脉血栓形成、肺栓塞、肺感染以及心脑血管意外等严重并发症的可能性。大多数髋部骨折为老年患者，通常合并多种内科疾病，具有更高的围术期镇痛要求。如何在围术期提供安全、有效的镇痛方案，在目前有必要进一步探索。

“多模式镇痛”为Kehlet于1993年首次提出，联合应用不同作用机制的药物作用于疼痛病理生理的不同阶段和(或)不同目标，最大限度地提高镇痛效应，并减少不良反应发生率。方案多为局麻药、非甾体类药、阿片类药等的组合。缓解疼痛最有效的阿片类药物具有一系列不良反应，如恶心呕吐、便秘、尿潴留、精神依赖，甚至呼吸抑制，因此目前通常建议不用或少用。研究非阿片类的镇痛药物参与到多模式镇痛中，已成为目前镇痛研究的热点。

 草乌甲素是一种现代植物药，具有明显的抗炎及强效的镇痛作用。现有研究表明草乌甲素可抑制巨噬细胞趋化蛋白－1、补体3a和补体5a等趋化因子对巨噬细胞的趋化作用从而减轻炎症反应。其机制可以为通过抑制一氧化氮合酶、环氧合酶2、Toll样受体4的表达以及核因子κ－B和丝裂原活化蛋白激酶的活化，减少炎性因子的释放从而发挥抗炎作用。草乌甲素的镇痛机制可能与抑制血清前列腺素2的合成、阻断电压门控Na+通道、拮抗脑内5－羟色胺、减少β－内啡肽的抑制提高疼痛阈值有关;草乌甲素还可以降低血清肿瘤坏死因子α的水平，具有中枢镇痛和外周镇痛的双重药理作用。近年来又发现草乌甲素可以刺激强啡肽A，调节脊髓背角神经元、小胶质细胞功能，与神经病理性疼痛密切相关。草乌甲素可降低辣椒素受体瞬时受体电位香草酸型1的表达和神经元凋亡，减轻神经机械损伤所致的神经病理性疼痛。草乌甲素能更好地阻断失活神经元河豚毒素敏感型钠通道中的Nav1.3及Nav1.7亚型通道的开放。有研究认为草乌甲素也可能是通过调节JAK2/STAT3(Janus kinase/Signal transducer andactivator of transcription)通路，抑制Nav1.6蛋白表达并降低神经元兴奋性来改善神经病理性疼痛症状。草乌甲素的镇痛作用为吗啡的1.75～2.27倍，维持时间长，无成瘾性，在国内已批准用于慢性疼痛和类风湿性关节炎的治疗。中国疼痛协会关于离子通道药物治疗神经性疼痛的专家共识中提及草乌甲素的应用。

 国内各项临床研究多针对四肢关节痛及软组织痛、椎间盘病变所致颈肩腰腿痛的慢性疼痛，联合治疗中晚期癌症，以及骨关节炎、类风湿性关节炎等风湿免疫疾病，均体现了草乌甲素的良好镇痛疗效。为充分发挥草乌甲素的药用价值，本研究观察了草乌甲素对急性疼痛的作用，并将其参与到多模式镇痛中，草乌甲素在老年髋部骨折围术期中的镇痛效果显著。在老年髋部骨折受伤到术前给予草乌甲素+塞来西布镇痛比单纯塞来西布镇痛获得更好的急性疼痛缓解。比较术后72h内各时间点的疼痛情况，联合草乌甲素的试验组的VAS评分均低于对照组，且试验组达到无痛或轻度疼痛的时间更短。以上说明联合草乌甲素对外伤的急性疼痛和手术创伤导致的疼痛缓解效果明显。本研究对老年髋部骨折术后阿片类药物的需求量也进行了研究，发现草乌甲素的联合应用可以明显减少阿片类药物的需求，并减少不良反应的发生率。由于草乌甲素不受阿片受体阻滞剂的影响，所以能很好地协同阿片类药物镇痛以消除其耐药性。并且草乌甲素不是阿片受体激动剂，故此没有阿片类药物的药物耐受性、心理依赖性及呼吸抑制等不良反应。另外，草乌甲素的抗炎镇痛机制与非甾体类药不同，对环氧合酶-1无抑制，所以胃肠道不良反应少，胃肠道安全性高。

 通过对老年髋部骨折围术期的镇痛观察，认为联合草乌甲素的多模式镇痛方案确实有效，有利于患者早期功能锻炼和功能康复，具有较大的实用价值。草乌甲素作为非阿片类的镇痛药物参与到多模式镇痛中，是安全可靠、效果显著的。