长期腹膜透析治疗——成功与隐忧

       腹膜透析(腹透)作为尿毒症透析治疗的主要方式之一，在临床中获得了越来越普遍的应用。与血液透析相比，腹透疗效相当、患者生活质量更高、治疗费用更低。来自中国血液净化病例信息登记系统的数据显示，截至2021年我国的腹透患者规模已突破12.6万，且随着透析质量的提升，长透析龄患者逐步增多，其中透析5年以上的患者比例达到33.9%。

       腹透以患者自体腹膜作为天然的透析膜，这层薄薄的腹膜担负着清除体内尿毒症毒素和多余水分的重任。随着治疗水平的不断提升，越来越多的患者能够更长久地进行腹透治疗。然而，长期腹透治疗也给腹膜健康状态的维持带来了隐忧，包裹性腹膜硬化 (EPS) 就是长透析龄腹透患者面临的一大挑战。

EPS—— 逐渐多发的「罕见病」

       EPS曾被称为硬化性腹膜炎，是由多种因素导致的腹膜慢性炎症状态。在这个过程中，腹膜发生增厚、钙化、小肠粘连甚至蚕茧样包裹，超滤能力衰竭，肠道动力下降及吸收功能障碍，肠梗阻反复并发作进行性加重，从而引起全身营养耗竭，并伴有贫血、低热、血性腹水等症状。因此，腹透患者发生EPS, 往往会导致腹透技术失败或患者死亡等灾难性后果。

       在早期，医学领域对EPS普遍缺乏认识，曾被认为是一种罕见病。近年来，随着人们对这种疾病认识的加深，EPS的病例逐渐增多。以日本为例，1980～ 1994年间，诊断该疾病的腹透患者比例仅0.9%, 而1999～ 2003年间，这一比例上升至2.5%;来自我国台湾、欧洲、北美等国家和地区的数据显示，发生EPS的腹透患者比例在1.1%～ 2.8%之间。此外，透析时间越长的患者，发生EPS的风险越高。来自日本的数据显示，腹透第5年的EPS发生率为2.1%,第8年则达到5.9%。我国的研究也发现，透析龄≤5年、>5～8年、>8～10年、>10～12年、>12～15年患者发生EPS 的比例分别为0.05%、0.18%、1.29%、4.39%、11.10%,15年以上发生率更是达到18.2%。这些数据表明，日渐庞大的长透析龄腹透患者人群，其健康和生命面临着 EPS 的严重威胁。

传统腹膜透析液与EPS——原罪所在

       目前，众多证据将矛头指向临床普遍应用的传统酸性腹透液，它的生物相容性较差，可以说是滋生EPS的「温床」。传统腹透液以葡萄糖作为渗透剂，为使葡萄糖更稳定，常采用乳酸盐等酸性物质作为缓冲剂。因此，传统腹膜透析液pH值一般为5.2～ 5.5,导致腹腔内环境长期处于酸化状态，使得维持腹膜表面完整性的间皮细胞的活性受到抑制。

       同时，在传统腹透液高温灭菌等生产环节中，高浓度葡萄糖受热分解，先后生成葡萄糖降解产物 (GDP) 和糖基化终末产物 (AGE), 三者对腹膜的不利影响相互叠加，促进炎症反应，使腹膜发生间皮细胞脱落、上皮细胞间充质转化 (EMT)、纤维化、血管新生、血管通透性增加等一系列病变，为EPS的发生埋下了隐患。在此基础上，一旦出现腹膜炎等外源性损伤，对腹膜造成「二次打击」,就可能诱发 EPS。

中性低GOP透析液——EPS 的「破壁人」

       EPS一旦发生，患者将被迫停止腹透治疗，而且治疗难度较大。因此，EPS 的预防至关重要。寻求生物相容性更高的新型腹透液以替代传统酸性腹透液、延缓腹膜损伤的进程、避免出现「二次打击」势在必行。中性低GDP 透析液在这些方面可发挥重要作用，或将成为 EPS 的「破壁人」。中性低GDP透析液通过改良配方和加工、包装工艺，使自身更接近正常人体pH 值(6.3～ 7.3)、GDP 含量更低，随之产生的AGE 也明显下降，能在不影响透析效果的同时，大幅减轻对腹膜的损伤。

       研究发现，相对于使用传统酸性透析液的患者，使用中性低GDP透析液的患者腹膜AGE沉积较少、间皮细胞层较完整、EMT较轻微、间皮下致密层厚度和密度增加幅度较小，腹膜血管新生较少、血管通透性较稳定，从而使长期腹透患者的腹膜健康状态得以改善，这是抑制EPS发生的基础条件。另一方面，使用中性低GDP透析液能有效减少腹膜炎发生率，腹膜炎的发生风险下降36%～62%,从而降低了出现「二次打击」因素的概率。此外，日本腹膜透析的经验提示，将中性低GDP透析液作为腹透治疗的常规选择，有助于降低 EPS 发生率。